麻醉中遇到的会厌软骨后软组织损伤
发布人：
y****i其他医务者
更新时间：2013-08-09 21:05
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【病案介绍】
现病史
患者男性59岁72kg
五官科病人因“吞咽困难1+年”入院。入院行后镜检查提示：考虑喉部肿物（图象上看位于会厌软骨的左上方，跟周围组织界限不是很清楚），今日拟定于在器官插管全麻下，行咽喉活检检查。
既往史
患者既往身体状况良好，1年前出现吐艳困难现象，并与半年前于当地某医院行过相关检查治疗（具体不详）
【其他】
【术前检查】
胸片提示：右上肺感染灶，右下肺钙化灶。凝血图，心电图，血常规，肝肾功，术前三项均未见确切异常。一般情况良好，双肺听诊未见明显异常，颈椎后仰以及开口度良好，门齿3颗假牙（已固定牢固），余无特殊。
【手术】
常规诱导（**4mg**0.2mg阿曲库安40mg依托咪酯15mg），加压给氧，诱导3分钟，准备插管。后镜至右侧拨开舌头，向上提起，看到会厌（比较宽无法看到声门上附着少血血迹），遂请示上级医师，上级医师查看，指示予以吸引器吸引血迹，在此试图暴露声门，便查见血迹不断，依旧无法暴露声门，遂试插一次，未成功，退出气管导管，继续给氧，请示2线医生。2线医生查看后，仍见大量血迹渗出，遂行纤支镜插管未果，继续给氧，（纤支镜仍只见大量血迹，无法看到声门），再一次退出导管，套上加强型管芯，再一次试插成功！手中手术医生查见：会厌软骨后大量软组织损伤，渗血不止，术中活检为：高分化鳞癌，术中活检后花大量时间止血处理！（手术医生说以后病人可能会出现吞咽呛咳现象，因为会厌软骨后软组织损伤会导致会厌无**常关闭），术毕，病人送ICU观察。
【请教】
请各位老师指点下：假如在不知道会有这种情况下插管该注意什么？假如遇到这样的病人该怎么处理？出现这样的情况需如何向家属交代相关情况？遇到这样的情况作为麻醉医生应当付全部责任？
病例来源：爱爱医
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全部评论
1、喉部肿物应请耳鼻喉科医师术前镜检明确肿物位置、大小、有无影响气道通畅。术前与家属讲明风险。 2、即使发现此问题，一般患者和家属都难以接受气管切开的提议，结果仍旧是直接气管插管下完成。 3、遇到这样的情况作为麻醉医生应当付全部责任？这个是疾病本身的原因引起，不需要我们承担什么责任，如果什么事情都要去认来，那我们麻醉医师还忙得完啊？呵呵。
首先考虑清醒气管插管可能会好些，发现此种情况就不必插管了，直接交给外科医生是气管切开还是怎么处理，麻醉可以闪开了。
支纤镜可以检查，也可以取活检的，何必到手术室，门诊或病房自己检查取活检就行了，何必到手术室；当然如果是无痛检查就另当别论。如果是他们自己检查什么的，就跟麻醉没什么事。不过无论怎样都相当麻烦，都免不了出血和暗无天日的止血，最终可能也免不了气管插管或气管切口。除非预计会这样，不然也无从预防。不过，如果插管顺利，没有多次**和损伤会厌，可能出血也没那么多。在第一次看到会厌，看不到声门时，最好请同事或上级医生帮忙，带管芯插管，这有利于顺利插管。或者第一次、第二次就用支纤镜，则可避后续损害。因为多次插管动作也会导致会厌及周围组织黏膜水肿出血；即使咽喉部没有异常的也如此。如果手法和用力不当还可能引起更大的创伤。