【病案介绍】
主诉
女，47Y
现病史
患者一月前起无明显诱因出现面部红斑，无瘙痒及疼痛，伴有全身多关节疼痛及活动受限，四肢皮肤散在红色皮损，局部破溃，在当地医院服用中药治疗效果欠佳，一周来出现咽痛，咳嗽，少痰，伴有胸闷，活动后明显，食纳差，无返酸嗳气，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，昨来我院门诊予**10mg吸氧治疗后症状稍有缓解，今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒发热，无明显脱发，无口干眼干，无口腔溃疡，体重无明显下降。
既往史
否认药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
神志清醒，发育正常，营养良好，急性病面容，体型适中，步入病房，自主**，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，无贫血貌。面部蝶形红斑，四肢散在皮损伴破溃，全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。心律80次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
.实验室和器械检查：血常规（本院，2012-02-02）：WBC2.48×109/L,Hb103g/L，BPC89×109/L。血沉85mm/H↑。尿潜血2+，蛋白质1+。胸部CT示两侧胸腔积液（右侧中等量，伴两下肺压迫性肺不张，两肺间质性改变，心影偏大，少量心包积液，双侧甲状腺低密度灶，小腺瘤？脾脏偏大。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
女， 47Y， 面部红斑， 全身多关节疼痛及活动受限， 血 WBC 2.48×109/L,Hb 103g/L，BPC 89×109/L。血沉 85 mm/H↑。尿潜血2+，蛋白质1+。胸部CT示两侧胸腔积液（右侧中等量，伴两下肺压迫性肺不张，两肺间质性改变，心影偏大，少量心包积液，双侧甲状腺低密度灶。 女性病人， 47岁，皮肤、黏膜，血液、肾脏、心脏等多系统损害 ， 诊断：系统性红斑狼疮 治疗：1、糖皮质激素 2、环磷酰胺 3、羟氯喹 4、对症处理
一诊断:1系统性红斑狼疮 2轻度贫血 依据1皮肤黏膜表现；面部蝶形红斑， 四肢皮肤散在红色皮损，局部破溃 2关节表现；全身多关节疼痛及活动受限 3肺心肾表现；尿潜血2+，蛋白质1+。胸部CT示两侧胸腔积液（右侧中等量，伴两下肺压迫性肺不张，两肺间质性改变，心影偏大，少量心包积液 4血型系统；WBC 2.48×109/L,Hb 103g/L，BPC 89×109/L 5血沉 85 mm/H 二鉴别诊断？类风湿性关节炎 白血病 下一步治疗？ 1 完善相关检查 ANA dsDAN 抗SM 抗体 等，必要是行骨髓穿刺检查 2主要还是以激素治疗为主，及对症处理
考虑是结缔组织病，红斑狼疮
诊断：SLE 诊断依据： 1、面部蝶形红斑 2、全身多关节疼痛及活动受限 3、血常规（本院，2012-02-02）：WBC 2.48×109/L,Hb 103g/L，BPC 89×109/L 4、尿潜血2+，蛋白质1+ 5、胸部CT示两侧胸腔积液，右侧中等量，伴两下肺压迫性肺不张，两肺间质性改变，心影偏大，少量心包积液 符合全美风湿病学会SLE诊断标准11项中5项，需进一步查抗核抗体、抗Sm抗体，抗dsDNA，抗核小体抗体，补体等。 鉴别： 1．皮肌炎：典型的皮肤损害为双上眼睑实质性水肿性紫红斑，Gotton征（+），肌无力明显，血清中肌酶升高，肌电图示肌原性损害，组织病理示肌炎的表现。 2．日光性皮炎：皮疹集中于暴露部位，红斑、丘疹为主，不伴全身症状，免疫学指标阴性，脱离日晒1周内好转。 3．多形红斑：皮损为多形性损害，且常以某一种损害为主，好发于四肢远端及面部，皮肤和粘膜均受累及，尤其可见虹膜样皮疹，全身症状轻，免疫学指标阴性。 4．药物性狼疮：有服药史（常见为普鲁卡因酰胺、异烟胼、苯妥英钠、肼苯哒嗪），发热、管型尿、显微血尿和氮血症少见，DNA抗体多阴性，病情较轻，常于停药后消失，再次用药很快再发病。 5．扁平苔藓：皮损通常为多角形紫色扁平丘疹，瘙痒较重，全身症状轻，免疫学指标阴性。 6．硬皮病：以皮肤硬化为主要表现的结缔组织病，皮肤发红，坚实光亮与皮下组织粘连，不易捏起，血清Scl-70(+)，组织病理有特征性改变。 治疗： 激素、免疫抑制剂等
可能是系统性红斑狼疮
诊断：系统性红斑狼疮 鉴别诊断：1.类风湿性关节炎 2.风湿热 3.结核性胸膜炎 4.干燥综合征 下一步治疗：糖皮质激素+免疫抑制剂（环磷酰胺）
诊断和鉴别诊断？ 诊断：系统性红斑狼疮 鉴别诊断： 1.多发性骨髓瘤 2.类风湿关节炎：以关节起病，尤其是类风湿因子阳性的SLE患者，常误诊为类风湿关节炎。SLE关节疼痛、肿胀、晨僵等关节症状均较轻，持续时间短，为非侵袭性，不出现关节畸形。 3.肌炎：SLE肌痛轻，肌酶谱正常，肌电图无异常。多发性肌炎肾脏病变少见，抗-dsDNA抗体、抗-Sm抗体均阴性。 4.结节性多动脉炎：结节性多动脉炎可有皮肤、关节和肾脏受累，与SLE有相似表现，但结节性多动脉炎的皮肤改变多为皮下结节，大关节肿痛，血白细胞数常升高，抗核抗体阴性。 5.其他结缔组织病：混合性结缔组织病（MCTD），系统性硬化症等。 6.感染：SLE发热与合并感染的鉴别。80%的患者活动期发热，大多为低-中等热，需与感染相鉴别。抗生素治疗无效，相关免疫学检查有助诊断。 7.溶血性贫血：约有2%的患者以溶血性贫血起病，不伴或很少伴有SLE其他症状，易误诊。检测抗核抗体谱有助鉴别。 8.血小板减少性紫癜：3%的患者以血小板减少性紫癜起病，不伴或很少有SLE的其他症状，很容易误诊为原发性血小板减少性紫癜。骨髓检查、抗核抗体检测及其他免疫学指标有助于诊断。 9.SLE系统症状与各脏器疾病的鉴别。 下一步治疗？ 由于系统性红斑狼疮的临床表现复杂，治疗上强调早期、个体化方案及联合用药的原则，应根据患者有无器官受累及病情活动选择不同的治疗方案。
诊断：红斑狼疮 狼疮肾炎 胸膜炎 鉴别诊断：多发性骨髓瘤 治疗：（一）非甾体类抗炎药（二）抗疟药 （三）糖皮质激素 （四）免疫抑制剂
诊断：SLE 鉴别：ITP 治疗：1、甲泼尼龙或丙球冲击 2、CTX口服或静滴 3、维持**口服回复 楼主 qinhua2008
一、 诊断：SLE 二、 鉴别诊断：1.ITP 2. 原发性肾小球肾炎 3.原发性淀粉样变性 三、 治疗：1. 激素 **或甲**2. 免疫抑制剂 CTX加NS250ml ivgtt3.雷公藤20mg po.Tid 4.羟氯喹 0.1g po. Tid
1 患者中年女性，查体面部蝶形红斑，四肢散在皮损伴破溃， 2 血常规WBC 2.48×109/L,Hb 103g/L，BPC 89×109/L。血沉 85 mm/H↑。尿潜血2+，蛋白质1+。胸部CT示两侧胸腔积液，两肺间质性改变，心影偏大，少量心包积液， 目前考虑诊断SLE，要与混合性结缔组织病、皮肌炎等相鉴别 建议: 完善自身抗体、24小时尿蛋白定量、补体等相关检查 治疗：激素1-2mg/kgd、羟氯喹、环磷酰胺等治疗
病例特点：1、一月前起无明显诱因出现面部红斑，无瘙痒及疼痛，伴有全身多关节疼痛及活动受限，四肢皮肤散在红色皮损，局部破溃，一周来出现咽痛，咳嗽，少痰，伴有胸闷，活动后明显，食纳差。2、体格检查：急性病面容，面部蝶形红斑，四肢散在皮损伴破溃。3、.辅助检查：血常规WBC 2.48×109/L,Hb 103g/L，BPC 89×109/L。血沉 85 mm/H↑。尿潜血2+，蛋白质1+。胸部CT示两侧胸腔积液（右侧中等量，伴两下肺压迫性肺不张，两肺间质性改变，心影偏大，少量心包积液，双侧甲状腺低密度灶，小腺瘤？脾脏偏大。 诊断考虑：SLE 鉴别诊断：类风湿关节炎，干燥综合征，其他结缔组织病。白细胞减少症等。 进一步检查：抗核抗体测定，抗ds-DNA，抗SM抗体等，血清补体测定，必要时肾穿刺活检。 治疗：糖皮质激素，免疫抑制剂等综合治疗。
首先考虑SLE，另外患者年纪多大了啊？先抽取胸腔积液，
请爱友积极发言，鲜花相送，答对者有积分赏赐！ 大家也可把答案设为加密500分参与讨论！ 关于如何加密 http://www.iiyi.com/med/thread-922789-1.html
讨论：诊断和鉴别诊断？ 下一步治疗？