【病案介绍】
主诉
患者，男性，50岁，身高158cm，体重40kg，
现病史
因劳力性胸闷、心悸、气促9年，加重4年入院治疗。24岁时，曾过二尖瓣闭式分离术。
查体
消瘦，一般情况较差，颈静脉中度充盈，双肺呼吸音清，心前区无明显隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外3cm，心尖部有抬举感，心律70次／min，节律绝对不齐，心音强弱绝对不等，心尖区可闻及3／6级收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性，下肢无水肿。
辅助检查
心电图示：房颤伴交界性异搏，部分导联T波改变。胸片示：双肺瘀血．心影重度增大，以左房、右室增大为主，心胸比为0．9。彩色多普勒超声心动图示：左房前后径72mm，长径160mm，二尖瓣瓣叶增厚、黏连，瓣口面积0.7cm2。腹部超声示：三支肝静脉增粗增宽，下腔静脉内径2.7cm。
病例来源：爱爱医
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全部评论
如楼上所说，诊断明确 首先考虑是手术的问题，如一般症状改善后，争取手术机会。 一般的保守治疗上，减少活动，减少心衰诱因；***控制心室率；硝酸酯类药物、利尿剂等减轻症状；抗凝治疗，华法林预防血栓（虽然确实比较麻烦，患者发生栓塞风险较大。
1.诊断明确：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，左房，右室室增大，心房颤动，心功能不全 但该患心脏听诊没有典型二狭表现，却是二闭表现，是“哑型”二尖瓣狭窄吗？ 2.注意问题：a。注意巨大左心房容易误诊为胸腔积液，本人经常看到巨大左房者。曾有一例风心合并巨大左心房，在多家医院都误诊为右侧胸腔积液，并进行穿刺的。去年发到爱爱医上讨论，很少能说的。b。巨大左房，易合并左房血栓，一定要积极抗凝治疗。c。尽可能争取手术。 3.主要是利尿，但要主要利尿的速度，注意电解质；控制心室率很重要，否则，左室很难有足够的前负荷，主要以洋地黄为主，必要可配合β受体阻滞剂。抗凝防止栓塞及静脉扩张剂也应使用。要检查有无风湿活动，若有应积极处理。争取手术治疗。
1）该患者的明确诊断是？ 重度风心病 二尖瓣狭窄 2）诊疗过程中需要注意哪些问题？ 本例因重度风心二尖瓣狭窄，致使长期左房压力升高而不断扩大，其左房壁就象“牛皮纸”一样，已完全纤维化，丧失了细胞活力，在心电图的f波必然很细小，甚至于看不到。病人常有右室大，继发严重三尖瓣关闭不全，肝脏显著增在，并有肝搏动，右心衰的体征会很显明，肝功损害，合并腹水。 3）如何制定合理的治疗策略？ 内科治疗利尿是重要一节，单用一种利尿剂效果不好，可考虑螺内酯、氢**及攀利尿剂三联并用。 从超声所示LA大小分析，其LV舒张末内径可能小于40甚至35，EDV值下降，如此换瓣机会也不多了，因LV难以耐受换瓣后的突然增加的容量负荷。故手术治疗风险较大。
很典型的病例，请大家踊跃讨论！！！