摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠心病,心房纤颤患者心慌,胸闷,气短

发布人:

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2021-10-27 08:30

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,工人

【发病原因】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【临床诊断】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【治疗方案】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【治疗结果】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【病案重点】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【病案介绍】

主诉

间断性心慌,胸闷,气短5年余,加重3天

现病史

约5年前,患者无明显诱因出现心慌,胸闷,气短症状,以活动及劳累后明显,当时无发热,心前区疼痛症状,无咳嗽,气喘症状。当地医院诊断为“冠心病”经治疗后好转出院,出院后间断服用药物治疗,5年来,上述症状间断出现,先后多次住院治疗。3天前,患者劳累后,上述症状加重,为诊治来我院就诊,门诊以“冠心病,房颤,高血压2级”收住院,发病以来饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

既往有冠心病及高血压病史5年余。否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认糖尿病病史,家族无遗传病史。

查体

T:36.4℃,P:108次/分,R:20次/分,BP:146/85mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神差,扶入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约3cm,叩诊心界无扩大,心律145次/分,律不齐,心律大于脉率,二尖瓣瓣膜听诊区可闻及收缩期杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

心电图:心房纤颤,各导联ST段,T波改变,心脏彩超:双房增大,伴二、三尖瓣少量反流,心房颤动。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠心病,心房纤颤,心功能二级,  2.高血压2级

鉴别诊断

1.肺心病,由于肺部病变导致肺动脉高压形成,从而引起心脏改变,心电图检查可见肺型P波;2.风心病,由于风湿引起心脏病变,一般累及二尖瓣,检查风湿系列阳性。

诊治经过

入院后给予降压,活血化瘀,营养心肌,抗凝,控制心律,调脂固斑等治疗

诊断结果

1.冠心病,心房纤颤,心功能二级  2.高血压2级

【分析总结】


此患者有多年的冠心病,高血压病史,平时症状控制不好,此次入院发现房颤,在原治疗方案的基础上,给予抗凝,调脂固斑,防止心源性栓塞的发生。

病例来源:爱爱医

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曾国军 中医外科医师

患者长期冠心病,又易肺心病,房颤,建议患者饮食调养,注意天气变化及防护。保持大便每日一行。可长期口服丹参加枸杞加菊花泡水,活血化瘀,通便,清热解毒。