【病案介绍】
主诉
男性,31岁,住新疆地质物探工程师。
主因胸闷气短咳嗽伴间断发热2周于2011年6月21日入我院。
现病史
患者2周前在淋雨后出现发热,伴胸闷、气短、平卧时干咳。经当地医院诊断为“右下肺炎、右侧胸膜炎、胸腔积液”，予常规抗炎、补液治疗资料来源:**。治疗期间，患者体温波动于36.5～38.0℃,R25～30次/分,P105～115次/分，胸闷、气短、咳嗽、呼吸困难加重,不能平卧,伴乏力、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、尿少。6月18日行右侧胸腔穿刺,抽出淡黄色浑浊胸水800ｍｌ,比重1.018,蛋白定性为弱阳性。心脏超声示:右心房扩大,三尖瓣反流,左心室扩大。Ｂ超少量胸水、腹水。6月21日以“胸腹水原因待查、肺部炎性病变性质待定、肺动脉栓塞待除外、心脏疾患待排”经专机转送我院急诊。
查体
入院体检:Ｔ362℃,Ｐ88次/分,Ｒ26次/分,血压140/59ｍｍＨｇ,急性痛苦病容,端坐位,皮肤、巩膜轻度黄染,浅表淋巴结不大,口唇、甲床无紫绀,右上肢可见片状淤血斑,双侧颈静脉怒张,双下肺可闻细湿啰音,心界不大,未触及震颤,心音低钝,心律齐,心尖部及主动脉瓣第二听诊区可闻Ⅲ级收缩期及舒张期杂音,腹部膨隆,全腹压痛,反跳痛(+),双下肢水肿(+++)。
辅助检查
ＷＢＣ13.6×109/Ｌ,N0.72,ＨGＢ126ｇ/Ｌ;尿常规:蛋白1.0ｇ/Ｌ,ＷＢＣ3～4/ＨＰ,颗粒管型0～2/ＨＰ;便潜血(+),血沉1ｍｍ/1ｈ;ＡＬＴ3302Ｕ/Ｌ,总胆红素71.1μｍｏｌ/Ｌ,直接胆红素442μｍｏｌ/Ｌ,ＴＰ50.7ｇ/Ｌ,ＡＬＢ38.9ｇ/Ｌ,血糖6.14ｍｍｏｌ/Ｌ,ＢＵＮ32.4ｍｍｏｌ/Ｌ,Ｃｒ331μｍｏｌ/Ｌ,尿酸1042μｍｏｌ/Ｌ,αＨＢＤＨ1096Ｕ/Ｌ,ＡＳＴ1800Ｕ/Ｌ,ＬＤＨ1471Ｕ/Ｌ,ＣＫ5612Ｕ/Ｌ,ＣＫ-ＭＢ116Ｕ/Ｌ;血钾4.47ｍｍｏｌ/Ｌ,钠126ｍｍｏｌ/Ｌ,氯95.2ｍｍｏｌ/Ｌ,二氧化碳结合力14.2ｍｍｏｌ/Ｌ。动脉血气:ｐＨ7.339,动脉血氧分压91ｍｍＨｇ,动脉二氧化碳分压20.7ｍｍＨｇ,氧饱和度97%;心电图:窦性心律,肢导低电压,ＴⅢ导联倒置。心脏超声:全心扩大,室壁变薄,运动减弱,各瓣膜未见明显异常回声,未见明显异常血流信号,心包未见异常积液。腹部超声:肝脏饱满,内回声略增强,肝内静脉扩张,肝右静脉2.3ｃｍ,餐后胆囊,双肾正常,胸腔未探及游离液体,腹腔可探及游离液体6.5ｃｍ。胸片示:双下肺小斑片影,右侧为著,右肋膈角稍钝,心影增大。
全部评论
扩心病，心力衰竭，肺部感染。
回复 2楼 踏雪无痕 既然如此独特的病例，版主怎么也要意思意思么，给一个积分呗，
这个病例还真的把我难住了,不过我有个不成熟的想法,怀疑感染性心内膜炎,造成了多脏器的栓塞 如果感染性心内膜炎的话,当然是做个血培养加药敏 期望高手回答及正确答案
这是一个比较复杂的病例，看看有哪位能帮助解答！！！