主诉

患者巢**，男，28岁。
疑心重，行为怪异13年,表情呆板，构音不清,多汗1月。

现病史

既往有明确精神异常史，肌注癸氟奋乃静后出现呆板，构音不清，现持续存在大汗，肌张力高，行坐不安。

查体

T：36.8℃，P：128次/分，R：20次/分，BP：128/92mmHg
体格检查：发育正常，营养良好，神志清楚，自动**，浅表淋巴结未扪及肿大，全身大汗。五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻通气良好，两侧外耳道无溢脓，下颌左右不自主运动，舌体纤颤，饮水呛咳，吞咽困难。咽部检查不合作；颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，心律128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾于肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力高，腱反射（+++），脑膜**征阴性，双侧病理征阴性。4、精神检查：意识清晰，衣衫欠整，年貌相符，接触被动，定向力完整，全身大汗，闭目不语，睡卧于床，下颌左右不自主运动，舌体纤颤，检查治疗不合作，下床行走时双下肢无力，内心烦躁，反复用手捶打身体，用手指头部及前胸，问话有应，构音不清，吞咽困难，饮水呛咳，口水外溢，表情呆板，行坐不安，行为冲动，思维内容有待进一步引出，无自知力。

辅助检查

第一次入院查血常规示：WBC：15.6*10N:75%，此后多次复查血常规均提示WBC，N高，予以罗氏芬抗治疗无效；腰穿压力：210mmH2o,白定性（Pandy`s试验）±，病毒8项无特殊，细胞学偶见激活的淋巴细胞；先后查2次脑电图示轻度异常，各脑区散在低幅θ波；头颅MRI（1.5T）平扫+DWI无特殊。

【诊疗经历】 患者于98年不明原因出现精神异常，表现为疑人害，自笑，具体情况不详，无故走失不归，由家人寻获后送至于**市某乡镇卫生院精神科（具体院名不详），诊断为“精神分裂症”予以氯氮平片量至250mg/d,丙戊酸钠片0.8/d,住院治疗2月余，症状好转；出院后门诊转治于G市精神病医院（三甲），诊断同前，一直维持口服氯氮平片，患者能从事简单的生产劳动，在当地清扫大街，难以与人正常交往，发作性出现紧张、恐惧，行坐不安，疑心重，凭空视物，行为冲动；经在G市精神病医院门诊处理（用药不详）症状有所好转；2006年开始出门诊求治于G市**区慢病防止站，仍维持口服氯氮平、丙戊酸钠片；1年前开始出现发作性头痛，伴呕吐，吐后症状缓解，伴有重复动作，反复开关门，重复洗手，一直未引起家人关注；2个月前开始肌注癸氟奋乃静25mg（1月1次），用药后开始出心烦，晚间不眠，家人递增氯氮平片至275mg/d,患者能安静入睡，1个月前再次肌注癸氟奋乃静25mg后患者症状开始加重，出现四肢肌张力高，行坐不安，吞咽困难，口水外溢，凭空看到有神仙在天空飞舞，经加大氯氮平片至300mg/d,仍彻夜不眠。2011年12月18日第一次入住我院心理科，入院诊断为“1、药源性锥体外系反应；2、精神分裂症”，入院后予以东莨菪碱0.3mg肌注，安坦片6mg/d,口服，**1mg/d,静滴,患者入院一周症状明显缓解，维持口服安坦片6mg//d,心得安片30mg/d,停用**静滴后递增氯氮平片至100mg/d,患者症状明显加重，持续存在肌张力高，吞咽困难，口水外溢，并出现构音不清，四肢粗大震颤，先后予以安定10mg、**1mg、东莨菪碱静滴0.3mg静滴，东莨菪碱0.3mg、**1mg肌注，安坦6mg/d,心得安片30mg/d,异丙嗪片150mg/d症状无好转，停用氯氮平片后症状有所好转。行腰椎穿刺示脑脊液压力：210mmH2o,查脑脊液：蛋白定性（Pandy`s试验）±，淋巴细胞%59%，单核细胞%30%，激活淋巴细胞%2%，白细胞计数(WBC)2×10^6/L，总蛋白(TP)0.51g/L，脑脊液肌酸激酶3.3U/L，头颅MRI平扫、DWI无特殊，停用所有抗精神病药1周后患者症状仍持续存在并于11/1日出现下颌不自主的左右运动，舌体纤颤，因高度怀疑病毒特性脑炎，而转诊。
【病史总结】 患者自幼即存在有智力障碍，考试成绩多在50分，经常受同龄伙伴欺负，病愈后也较同龄人迟钝，学习、理解能力差。
【请教】 患者精神分裂症，药源性焦虑诊断成立，但肌注FD1月后仍持续存在锥体外系反应，不能用FD所致EPS来解释，症状持续加重，存在头痛，无呕吐，全身大汗，查及肌张力高，腱反射亢进，吞咽困难，构音不清，停用所有的抗精神病药及对抗EPS反应的药物后除乏力症状好转外，其他症状持续存在，目前拟病毒性脑炎治疗，予以更昔洛伟，**，醒脑净及甘露醇静滴。患者晚间不眠，予以佐匹克隆口服。现每晚从22点至凌晨1点熟睡，凌晨1点醒后持续**，诉头痛，全身紧张，大汗，晨间安静入睡约2小时，再次诉头痛，烦躁不安。