【 一般资料】
患者，22岁，
【 现病史】
车祸伤及头部和胸部约一小时入院，
【 体格检查】
入院时深昏迷，双侧瞳孔约3ＭＭ大小，对光反射迟钝，
【 辅助检查】
行CT扫描后半小时出现左瞳孔散大，对光反射消失，马上复查头颅CT后
【 处理】
急诊行左额颞顶部硬膜下血肿清除术＋去骨瓣减压术，手术结束时双侧瞳孔等大等圆，约３ＭＭ大小，对光反射灵敏，呈浅昏迷状，手术当晚，约术后８小时出现右侧瞳孔散大，对光反射消失，复查CT示：右额部硬膜外血肿，再次进手术室行右额部硬膜外血肿开颅清除术，术后瞳孔等大等圆，2天后神志清楚，四肢肌力肌张力正常。现在术后3月余，无明显头痛，无抽搐，构音正常，但头颅CT示：左颞顶部有硬膜下积液（混合密度影，可能是亚急性血肿），患者现在想来开第三刀：行颅骨修补术。
【 讨论】
1.有硬膜下积血，能不能行颅骨修补术，术中要注意什么，还是等硬膜下积血吸收后再做颅骨修补，有什么办法帮助血肿吸收（做高压氧？）2.右额部迟发性血肿的原因，（可能原因很多，跟第一次手术有关吗？）
全部评论
该患者额骨骨折骨折线跨矢状窦，第一次手术后右额部迟发性硬膜外血肿应该是骨折线出血，由于左侧手术减压后颅内压下降，对骨折线处出血的压迫止血作用减弱所致，这个真没什么好办法预防，在临床上也是经常遇到一侧颅内血肿清除术后对侧迟发性出血的，一般都是清除对冲伤所致的硬膜下血肿时，受力一侧伴有骨折线时出现迟发性硬膜外血肿的可能性比较大，很多病例甚至在术中出现急性脑膨出。患者现在左侧额颞部低密度病灶考虑是皮瓣下积液，该患者第二次手术后复查的片子上就有，该患者应该是没有修补硬脑膜，这种皮瓣下积液可能是蛛网膜的破口形成了活瓣作用，使得脑脊液进入皮下所致，也有可能手术中电凝烧灼太厉害了，术后局部组织坏死吸收形成高渗，是的局部积液。针对第一种情况，一般术后可以采取弹力带在减压区适当加压包扎，防止患者术后咳嗽等颅内压改变时脑组织剧烈摆动。针对现有皮瓣下积液的处理，可以严格无菌操作（局部备皮，仔细消毒）下在骨窗缘进针，抽取积液送培养检查，操作后予加压包扎，促进局部粘连闭合。如果现在行颅骨修补术的话可能头皮不太好分离，很容易进入蛛网膜下腔。