【 一般情况】
患者男,35岁。
【 主诉】
摔伤致意识障碍、头痛、恶心10天。
【 现病史】
患者10天前骑车摔伤,伤后即刻昏迷,呼之不应,于当地县医院急行头颅CT示:脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血(见图1),予以“甘露醇、速尿”等药物保守治疗4天后患者主诉头痛剧烈,伴恶心、呕吐,行头颅CT复查(图2),转入我院。
【 体格检查】
查体:精神差,痛苦面容,呼之睁眼,对答切题。GCS评分15分,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直间接光反射灵敏,颈部抵抗感,左侧肢体肌力4-,双侧巴氏征阴性。BP98/68mmHg
【 辅助检查】
头颅CT(入院后,见图3):右额颞顶部硬膜下血肿,右额叶及双颞叶病灶内出血;右侧侧脑室受压闭塞,中线左移1.0cm。
【 诊断】
硬膜下血肿;脑挫裂伤;蛛网膜下腔出血
【 讨论】
入院当时向家属告知病情,讲明手术及保守治疗的利弊,家属决定暂不行手术。保守治疗7天后复查头颅CT(见图4):右额颞顶部硬膜下血肿范围增大、密度变淡,中线移位增加(约1.3cm),目前患者神志清,主诉头痛以双侧颞部为主,是否有必要进行手术?手术效果如何?
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回复 12楼 ydch 谢谢你!
该患者已经行右颞顶骨瓣开颅血中清除、颞肌下骨窗减压术,现手术后第7天,症状明显好转,看来还是要早早手术干预,谢谢各位指导!
本例病人,年轻,脑水肿重,颅内压高,中线移位明显。从自身安全考虑,建议手术,保守尽管能渡过,但医生要务很大的风险。正因为你未遇到一例这样的病人因保守治疗出问题的,所以你仍希望或趋向保守治疗。但我曾有过惨痛教训,曾有个几乎一样的年轻病人,CT表现大体相似。患者神志一直清,第9天复查CT中线移位仍超过1.2CM,不手术,甘露醇仍全量Q6h,加速尿。结果患者在床上大便时突然出现昏迷,呼吸马上停止。事后,很后悔,如果当初积极点去骨瓣减压多好呀。这类病人,手术简单,术后预后相当好。建议手术。
建议手术治疗
有手术指征,利于远期恢复!
伤后17天,中线明显偏移,可行钻孔引流术,术后效果应该明显
继续观察,如症状加重,意识不清手术减压。水肿消退三周左右应该中线回来了
脑室受压 中线移位超过1.0,手术指正明确,保守风险较大,上周我们科开了两例亚急性硬膜下的 开颅血肿清除的,术后效果不错,但术后都出现了抽搐,用咪达挫仑维持静滴才控制住,现病人情况稳定
如果有好转,就观察治疗。病情加重家属容易接受手术,但要注意观察。必要时象3楼说的行清除血肿+颞肌下减压。
回复 4楼 sylaw 该病人治疗已经17天,目前一般情况还可以,进食可,有头痛,但较前明显好转,是否手术很纠结,如果手术如何做,去骨瓣是否有些过,再一点当时做颅脑CT时头颅未放正,是否影响中线偏移的测量,我们以前保守治疗过两例,但他们没有硬膜下血肿,该例能否行钻孔引流术,如果目前不手术,有风险吗?
该病人最好是开颅手术减压术,必要时去骨瓣,因为中线偏超过1cm,手术指征明显,不要单纯从病人是否清醒考虑太多,病人出现右颞侧梗塞灶,建议立即手术,术后会更好。
1.有手术指征:有占位效应、中线明显移位,2.中线移位呈加重趋势,保守的风险远大于手术风险,3.对于这类患者,从医生自身安全角度讲,手术省心同时可以缩短病程,能否保守成功还是未知数。曾做过一例保守了15天的、位置类似、血肿没楼主的多、中线移位1cm,但头痛明显,清除血肿+颞肌下减压后,立即好转。
再等等做钻颅