【病案介绍】
主诉
因右腹部疼痛4天入院。
现病史
患者4天前无明显诱因出现右腹部疼痛，疼痛呈阵发性刺痛，站立位时减轻，平卧加重，无恶心、呕吐，无畏寒发热，门诊以'腹痛原因待查？急性阑尾炎'收入院。
因脐周及右中腹部疼痛24小时在某医院诊断为急性阑尾炎，准备行阑尾切除术，术中见阑尾正常，扩大切口探查亦未发现异常，施行阑尾切除后关腹。术后患者依然腹痛，请本院医生会诊仍不能诊断腹痛病因。术后48小时，患者右上腹壁出现一些疱疹，皮肤科会诊诊断为'带状疱疹',经过抗病毒、止痛，对症治疗13天，腹痛消失痊愈出院。
既往史
：有高血压及脑梗死病史5年。
查体
精神萎靡，痛苦面容。腹软，无肌紧张，右腹部近脐旁轻压痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛。
辅助检查
白细胞8.4x10的9次方/L,N0.5L0.41,血红蛋白130g/L,肝肾功能、血电解质、血尿淀粉酶、尿常规及便常规均正常。X线钡剂造影检查腹部增强CT扫描未见异常。
【分析总结】
看完这个病例，最大的感触就是：人力有时而穷！简单一个腹痛，复杂之极。全身躯体疾病几乎都可以导致腹痛。我们诊断的时候都是根据病人的性别，年龄，既往史，症状，体征，再结合一些相关的实验室检查，来得出一个诊断，但是面对这样腹痛的病人，有点无从下手，因为几乎所有的线索都断了，考虑是阑尾炎，但是白细胞不高，考虑是心血管系统疾病，相关的辅助检查也不支持。等等。如果换是我，腹痛我会首先考虑排除心血管和消化道方面的疾病，我想大部分人都是这样。但是很遗憾，做了很多检查，依然没有结果。知道出疹了，才知道是带状疱疹！但是已经耽误了很久，病人家属一定不会理解。除非我们的沟通做得很到位，否则很容易引起不必要的矛盾！带状疱疹系水痘带状疱疹病毒所致，表现为沿着一侧周围神经带状分布的成簇水泡，伴明显疼痛。早起无任何特异性表现，就像本例一样，我是无论如何在刚开始的时候考虑不到这个疾病，所以极度容易造成误诊，漏诊。大致分析一下误诊的原因；带状疱疹以腹痛为首发症状临床很少见，至少我只见过一例，而且是造成误诊的。一般情况神经性疼痛出现之后，5天左右可发疹，但是本例经过14天才出疹，更是造成诊断上的困难。这其实又再一次说明：当治疗对症状无作用的时候，应该重新考虑诊断。临床遇到腹痛症状较重，但是腹部体征较轻的患者，排除急腹症后常规对症治疗效果不佳，就应该动态观察皮肤有无异常改变，以警惕带状疱疹的可能。争取早期诊断治疗，缩短病程，避免遗留后遗症。同时做好家属的相关解说工作，希望取得理解并支持。
这个病例更加让人头疼。刀子进去之后发现阑尾不是凶手！这时候扩大切口是正确的选择，作为一个外科医生，当诊断不是非常明确的时候，有必要扩大切口重新寻找犯罪病灶，可是一旦这些操作都没有看到犯罪病灶的话，那么外科医生就很纳闷了，无奈只得常规切除阑尾炎关腹。如果不是术后出现皮疹，我想这个病人还不知道要受到多少煎熬！我们知道，当一个腹痛病人有剖腹探查的指征的时候就应该勇敢进去一探究竟，这是一个很严格的适应症，决不能随便拿刀子下手，我不是从事外科，但也深知适应症的重要。毕竟手术本身是一个创伤，而且要花掉病人很大量的费用。还是那句话，首先排除能够马上致命的疾病，如果这时候已经造成误诊了的话，那就让他误诊吧！总比出医疗事故死人好！这是无可奈何的诊
病例来源：爱爱医
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全部评论
回复 9楼 zhouchengpphu 你的建议很好，等有时间我会发类似的帖子，抛砖引玉的。
讲讲“腹痛相关的致病性疾病”就更好了。
回复 5楼 柳树8 你提问的问题很好，我来抛砖引玉。 带状疱疹如果具有典型表现诊断不难，但临床上有许多都是早期轻微发热、乏力等等非特异性症状，如果以胸背痛就诊于内科的时候我们容易诊断为冠心病或主动脉夹层、胸膜炎等等，如果是耳部先痛的话容易去看耳科而误诊为外耳道炎，等等，很多误诊。 我个人认为，误诊有时候是很难避免的。但是否同意 疱疹误诊没有冠心病误诊的问题大 这句话？ 胸背痛就诊，我们一般医生都会高度警惕心血管方面的问题，那我们就老老实实查体病史症状辅助检查排除能够马上夺命的疾病，当然，这些都是无奈之举，如果我们能根据临床症状 比如是**痛而非压榨痛而不考虑心脏的问题，但是目前的医疗环境，一旦出事，是悔恨终身的。所以我个人认为，虽然有时体征和症状上不大符合（绝对不敢讲绝对不符合，病情千变万发，什么都有可能，不是所以冠心病的病人都呈压榨样疼痛）。当我们从症状体征和必要的辅助检查排除了危重急症的时候，就应该好好考虑别的原因了。 比如疼痛不超过中线，这一点很特意，因为心脏病经常是前胸一大片压榨痛，而非一条线一边痛。**样痛也比较特殊。 以前跟过一个前辈，他老人家反复叮嘱：今时不同往日，宁可杀错，别放过。当然，所谓的杀，并不是大化验单大检查单，而是从心态上就要正确对待任何一个疾病。要想到，然后从心理上排除。
学习了，楼主提供的病例有学习的价值，谢谢！
如果皮肤没有表现的话，是很难诊断的。腹痛的鉴别诊断是非常考医生功夫的，在排除了致命性的疾病后，才可以考虑观察
带状疱疹在没有出现小水泡、丘疱疹之前的疼痛怎么诊断？请同仁们指点，谢谢
带状疱疹误诊为消化道的疼痛不罕见，希望大家注意
少见的病例。认真学习了，非常感谢楼主的精彩分享！
误诊三：女性患者，70岁，因‘右下腹痛2天’入院，2天前出现右下腹痛，持续性，无他处放射痛，在当地医院对症治疗，症状未见好转，无阵发性加重，无恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛。既往体健。入院查体，均正常。实验室检查白细胞7.6x10 的9次方/L，N 74%。腹部立位片B超等均未见异常。 入院诊断：腹痛待查，老年性阑尾炎？，以先锋必，来立信抗感染，654-2解痉等治疗4天后，腹痛无缓解，仍局限于右下腹，决定性腹腔镜探查术，术前体检发现右腰部有群集的小水泡或丘疱疹，沿着神经带状分布，腹部脐周右下方可见少数小丘疹，触痛明显，马上修正诊断为带状疱疹，立即取消手术。追问病史，病前有上呼吸道感染。应用维生素B1、维生素B12、阿昔洛韦及止痛治疗9天，疱疹消失，临床治愈。 这个病人，幸免手术。 要讨论的是，老年性阑尾炎，该如何去排除？临床上，有时候某些疾病时很难做出诊断的，也很难去排除一些疾病。尤其是本例，老年人阑尾炎，可以不出现白细胞升高，可以不发热，这是不是加重了鉴别诊断？老年人的阑尾炎特点很多：比如腹痛不典型，老年人反应迟钝，对疼痛**不敏感，加上腹肌萎缩，临床上症状、体征与病理改变往往不一致，这更加容易造成误诊！而且大部分病人无转移性右下腹痛，所以并不能根据这个来排除阑尾炎的诊断。胃肠道症状可以很轻，有时候跟老年人病史叙述不清或就诊时候有很大关系。全身反应不明显，血常规检查白细胞变化不大，有的只是轻度升高，甚至不升高，体温可以不明显升高，所以老年阑尾炎患者，不能用体温和白细胞总是来判断阑尾炎的程度。 种种这些，都加大了我们诊断时候的朦胧！对于老人的疾病，我的建议是，老年人很多疾病都不典型，全身反应也不明显，容易误诊。我们必须了解老人生病的特点，相信询问病史！这一点尤其重要，必要时候可以反复询问，包括对病人家属的询问，以掌握病情。查体一定要仔细，不管是带状疱疹还是阑尾炎，很多时候都要考查体来鉴别。 1316413