近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关

1545101食管裂孔疝食管裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。是膈疝中最常见者，达90%以上。疾病病因近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。　　1.食管发育不全的先天因素。 　　2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。 　　3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 　　4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。 　　5.创伤性裂孔疝。 食管胃结合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体物咽下入胃，但不返流，只当打嗝或呕吐时，才能少量返流。保证此正常功能的因素有：①膈肌对食管的夹挤作用；②食管胃结合部粘膜皱襞的作用；③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接；④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用。 　　多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素，附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神经的支配，切除迷走神经后此作用即消失。 　　食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力，长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎。 　　返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异：胃液的返流量，返流液的酸度，存在时间长短和个体抵抗力的差异。 疾病症状　　食管裂孔疝不一定出现症状，如有症状主要为： 　　① 疼痛 ：餐后感胸骨后或剑突下不适，或伴有疼痛，程度轻重不等，可放射至心前区、上胸部、左肩及左臂，酷似心绞痛。暴饮暴食与餐后过度用力，可使疼痛加剧，情绪波动也可诱发。疼痛常因患者的**而变化，最常发生于患者就寝前，餐后平卧、弯腰或右侧卧位均可使之加重。 ②嗳气、返酸：常在平卧或弯腰时发生，食物返流比较少见。发生返流性食管炎时有胃灼热感。夜间返流可致呛咳或肺部并发症。有些患者可有咽下困难，可为呕吐所缓解。咽下困难乃由于“疝胃”的排空延缓、食管末端痉挛、弥漫性食管痉挛或食管末端扭结所致。患者如有呕吐，应考虑有食管炎、食管溃疡或食管狭窄的可能性。多无特殊体征。大疝者于饮水或振动身体时可在左下胸听到震水音或响亮的蠕动音；当疝囊并发炎症或溃疡时，在心窝部可有深压痛。 易发人群　　本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。发病率:本病在一般人群普查中发病率为0．52％，而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中，食管裂孔滑疝的检出率为11．8％。近年来在X线检查时采用特殊**加压法，其检出率可达80％。 临床表现　　可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。归纳起来有以下3 方面： 　　1.胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或**样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。　 　　2.并发症症状 　　(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。 　　(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。 　　(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。 　　3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。 诊断检查　　诊断：由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难，对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与**明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。 　　其他辅助检查： 　　1.X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者)，一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊**如仰卧头低足高位等。 　　2.内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X 线检查相互补充。可有如下表现： 　　(1)食管下段齿状线升高。 　　(2)食管腔内有潴留液。 　　(3)贲门口扩大和(或)松弛。 　　(4)His 角变钝。 　　(5)胃底变线。 　　(6)膈食管裂孔宽大而松弛。 　　3.食管测压检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现： 　　(1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。 　　(2)食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。 鉴别诊断　　食管裂孔疝主要是其并发症引起的临床症状需与其他疾病进行鉴别。 　　1.心绞痛 食管裂孔疝的发病年龄也是冠心病的好发年龄，伴有反流性食管炎患者的胸痛可与心绞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可缓解症状。一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低，同时可有烧灼感，饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于中部胸骨后，常在体力活动后发生，很少烧灼感。不稳定型心绞痛也可在夜间发生，但此时心电图改变对两者的诊断更有帮助。有时上述两种情况可同时存在，因从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少冠脉循环血流，诱发心绞痛。所以在作临床分析时应考虑上述可能性。 　　2.下食管和贲门癌 易发生于老年人。癌组织浸润食管下端可破坏LES 引起胃食管反流和吞咽困难，应警惕此病。 　　3.慢性胃炎 可有上腹不适、反酸、烧心等症状，内镜及上消化道钡餐检查有助于鉴别。 　　4.消化性溃疡 抑酸治疗效果明显，与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似，上腹不适、反酸、烧心等症状通常于空腹时发生，与**变化无关。内镜检查可明确诊断。 　　5.胆道疾病 除上腹不适外，一般可有炎症性疾病的表现，如发热、血白细胞增高、胆管结石伴胆管炎的患者多有黄疸，体检右上腹可有局限性压痛，血生化检查肝酶和胆系酶可有不同程度的增高，B 超及CT 扫描有助于诊断。 　　6.伴发疾病 ①Saint三联征：指同时存在膈疝、胆石症和结肠憩室。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。②Casten三联征：指同时存在滑动型裂孔疝、胆囊疾患和十二指肠溃疡或食管溃疡。上述两种三联征的因果关系尚不明了，在鉴别诊断时应予以考虑。 诊断　　食管裂孔疝的诊断依靠典型的两大主症和X线检查。食管镜检查主要用以诊断并发症，如食管炎、溃疡和出血等。 治疗　　1.内科治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。 　　(1)生活方式改变：　 　　①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。 　　②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。 　　③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。 　　④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。 　　(2)药物治疗：对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett 食管及食管癌等并发症。常用药物有： 　　①抑酸剂：可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。　　②黏膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜。 　　③促动力药：主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。与抑酸剂合用效果更佳。 　　2.外科治疗 　　(1)手术适应证： 　　①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。 　　②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞。 　　③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。 　　④食管裂孔疝怀疑有癌变。 　　(2)手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多：主要是疝修补术及抗反流手术。常用的术式有： 　　①贲门前固定术。 　　②后方胃固定术(Hill 修复发)。 　　③经腹胃底折叠术(Nissen 手术)。 　　④Belsey 四点手术(或可称Mark Ⅳ)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。 　　(3)手术治疗效果：多数文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%～90%，少数为47%，仅5%完全失败，约10%复发反流。 预防　　预防长期增高腹腔压力的因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。 并发症状　　1.反流性食管炎，与食管裂孔疝互为因果，引起Barrett食管、食管狭窄及食管缩短。 　　2.吸入性呼吸道感染，支气管哮喘(继发症)等。 　　3.上消化道出血，由疝入的胃和肠发生溃疡所致(呕血和黑便)。 　　4.溃疡穿孔破入胸膜腔、心包，引起胸痛和呼吸困难。 流行病学　　一般认为，亚、非国家的发病率远低于欧美国家。因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。在美国，成年人中至少占10%；在成年人作钡餐检查时，不论其症状如何，发现裂孔疝者为数不少。文献报告上消化道造影检出率为0.8%～2.9%。在一组23 万人群的普查中，其发病率仅为0.52%。本病的发病率一般随年龄而增加，有报告述40 岁以下的发生率约为9%，50 岁以上达38%，60 岁以上则高达67%。而放射科医生报告，在进行钡餐检查的人群中，如果仔细检查，则半数以上可以发现有裂孔疝存在。本病女性多于男性，约为1.5～3∶1，但也有报告男性略多于女性或者男女相近。 食道裂孔疝 误诊原因分析　　食道裂孔疝是因胃的一部分通过横膈的松弛环节滑落胸腔引起上腹部及胸前区的不适，常见于中老年人。由于症状类似于心绞痛样发作，临床医生往往首先考虑冠心病心绞痛，并进行治疗，常易漏诊或忽略食道裂孔疝。由于病因未弄清，病人可能久治不愈，也可能多次住院。食道裂孔疝误诊为冠心病心绞痛这方面的报道不多。该病常见于中老年人，是指部分胃囊经横膈食道裂孔进入胸腔引起一系列症状，有胸前区疼痛，胸骨后灼热感伴恶心呕吐等，常在饭后0.5～1h或饱餐后发作，夜间也常有发作。由于该病多见于老年人，其中不少人还伴有高血压、糖尿病，因此临床医生往往首先考虑冠心病心绞痛。本文33例病人均以初诊冠心病心绞痛而入院。入院后首选治疗扩冠、活血化瘀、减轻心脏负荷。在治疗过程中发现部分病人效果不明显， 仍频发胸前区闷痛灼热感，随之考虑是否会有其他的病变，再增做一个食道钡餐，结果发现了问题。通常在住院休息的过程中，心绞痛症状经扩冠减轻心脏负荷的治疗，症状基本可以缓解。而非真性心绞痛则对上述治疗反应不明显，只要仔细的观察，不难发现食道裂孔疝的胸闷还是有别于典型的心绞痛。前者的疼痛发作时间常常在饭后或休息时，只要改变**，坐起或站起片刻，症状即可缓解。而心绞痛则好发于活动时，休息后缓解。所以只要想到食道裂孔疝，就很容易做出鉴别诊断。食道裂孔疝随着年龄的增长，发病率也增加，50岁以上占38%，70岁以上的老人发病率达69%。本文33例初诊为冠心病心绞痛者，都合并有食道裂孔疝，最终9例排除了冠心病，诊断为食道裂孔疝，占37.5%，这符合外界的报道。 　　老年人冠心病心绞痛的发病率明显高于食道裂孔疝。从这一点来说，医生首先想到冠心病、心绞痛是对的。一部分食道裂孔疝发作时，由于胃底的迷走神经受挤压，可反射性地引起冠状动脉供血不足或心律失常，导致真性心绞痛发作，心电图可有ST-T的改变，此时含保心丸或硝酸甘油后症状可以缓解，所以有可能误诊为心绞痛而漏诊食道裂孔疝。因此，要鉴别真性心绞痛或食道裂孔疝诱发的心绞痛，详细询问病史很重要，必须了解胸痛的发作的时间、性质及缓解的方式。只要临床医生稍加仔细，对久治不愈的心绞痛多问一个为什么，扩大诊断思路，多做一个食道钡餐造影。如未发现异常又高度怀疑该病，再重复头低足高位钡透，基本可以确诊。一旦明确了，只要加用胃酸抑制剂、胃黏膜保护剂、胃动力药，病人的症状就可得到改善，也反过来证实诊断的正确。 　　另外，值得一提的是胆囊炎、胆结石也可以引起类似心绞痛样的发作， 因为胆囊的传入神经与心脏的传入神经在脊髓的同一个平面，当胆囊收缩发生疼痛时传到大脑可能发生定位上的错误，使病人感觉心前区的疼痛并向左肩放射，因此当诊断为冠心病心绞痛时，也需要排除一下有否胆石症的存在。不论心绞痛或胆绞痛，用硝酸甘油都能缓解症状，因为在冠状动脉舒张时，胆总管也可随之扩张。 　　总之，对于老年人，凡有胸前区疼痛，休息时好发且伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气症状者，在考虑冠心病心绞痛时要扩大思路，多考虑一些其他因素，做个食道钡餐造影，既可以尽早明确病因，又便于对症治疗。