【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
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回复 10楼 kdwk2006 同意版主观点！医生应该理性，某些时候可帮家属在一定程度上作些决定！！
回复 9楼 autofan100 别忘了还有手术禁忌症，我们不能做手术匠，要做真正的医者！我们不能一味的追求手术，还要考虑手术的必要性！对家属和患者都要负责！
回复7楼 对于神经外科医生面对脑出血患者时，考虑问题： 1.是否有手术指征； 2.手术方式的选择； 3.手术入路的选择； 4.骨瓣开多大； 5.电凝用多大； 6.血肿范围清除多大； 7.手术中需要多高的血压以维持基本的灌注压； 8.手术中的止血满意程度同手术时间长短的平衡； 9.关颅时骨瓣的去留； 10..……… 有多少血等我们去清？有多少压等我们去减？ 不是手术本身效果不好？ 是我们做的不够好！！！
这个病人能够醒过来实在不容易啊，应该作微创是很及时的。我们也做了好多微创啊效果不是太理想啊
2004-2005我在上海学习时有一次参加神经内科会议，有张薇薇老师、李焰生老师等，会议上提及国外已经很少对脑出血手术。原因如下：如果患者脑出血病情严重，手术效果不好；如果不严重不需要手术；1、2级预后可以，3、4、5级没有差别。可能是伦理观不一样，所以我们经常手术，而且病人3级预后家属当时也很满意。其实我们究竟干了些什么？有什么意义？在目前没有评价，我们还会有许多不好的作品面对国人！记得当时外科会议上有专家用***做脑出血，还有学者认为是浪费资源，现在很普遍。不过微创是神经内科医师要入驻的领域，请问大家日常工作中有没有碰到和神经内科争抢病人的情况？ 楼主的手术不错关键是病人清醒过来了，可能与手术及时有关。我们医院发生两起因为病人年龄麻醉意外，不过微创可以局麻，相对好一些。其实现在立体定向很好操作。
个人体会同意楼上“一刀胡”同仁，呼吸道管理确实在治疗神经外科疾病中相当重要，要是颅内情况稳定，肺部情况很糟糕，恢复的就是浮云了哦。
对于高血压病人，多发生于老年患者，且多合并多种并发症，手术后一段时间很难清醒，术后呼吸道管理比对脑子治疗还要重要，因为手术后真正损伤的脑组织功能是用什么办法也无法恢复的，没有完全损伤的脑组织只要你控制好颅内压，营养脑子药物用上，注意出入平衡电解质紊乱等问题，基本上应该朝好的方向发展， 但肺部情况不天天关注的话，很快会另病情急剧下滑，最终结果要么入ICU要么拉回家，之前的手术就前功尽弃了。 我感觉呼吸道管理要点如下：1 增加病人自身机体机能，只要自身免疫力上去了才能有效**多种感染，所以术后第二第三天要留置胃管监督病人喂食，加强营养支持，且保证两天排便一次 2 针对呼吸系统处理如:雾化吸入，翻身排背，鼻饲化痰药物等，有痰需要时及时吸出（护士吸痰通常不可靠，必要时自己亲自动手）3 配合静脉药物应用。 如果通过积极护理能避免气管切开，对于后期肺部感染控制很有利，因为老年患者气管切开后肺部感染很难控制，很难拔掉管，很多人都带管放弃治疗。
大家说得好，病人是退休老师，清醒后，用手势交代对他好的女儿，他把钱放在床铺下，女儿在床铺下找到他的7万元存折，第10天，因肺部感染死亡，病人有老慢支，喜好抽烟。
对于此类病人，我们手术肯定是不考虑了，至于微创也懒得做，直接交待病情危重，手术与否没多大意思，一般就把家属交待的放弃治疗了。 我为什么这样做呢？ 其一，患者年龄偏大，基础病较多，预后差，难以承受手术打击，手术可能使患者死亡加速； 其二，对于患者本人而言生活质量太差，可以说生不如死吧； 其三，对家属而言，即使家属有孝心，手术顺利，术后平稳，但术后长期卧床、端屎接尿的，久病床前无孝子呀，护理跟不上，病人照样得归西； 其四，这样的病人劳民伤财，没准儿人财两空，于公于私均是浪费。 观点不一定准确，还请大家交流心得！
1、就该患者而言，高龄，78岁，贲门癌根治术后，营养不良，意识深昏迷，出血量约100ml，又破入脑室，可以说病情危重，即使手术顺利，手术后治疗和预后也很难预料，此患者能够处理得如此好，值得学习； 2、我们也常常遇到此类患者，一般向家属讲明病情危重，预后可能较差，花费较大，甚至人财两空，多数患者家属放弃手术治疗，要求药物维持治疗；对于部分要求积极治疗的患者，我们一般向家属讲明治疗方法如下：（1）按医学常规需开颅清除血肿，挽救生命。优点：血肿清除彻底，减压充分。缺点：需全麻，创伤大，时间长，患者耐受困难，容易发生意外。（2）微创手术治疗：优点：局麻，创伤小，时间短。缺点：血肿只能部分清除，减压不充分，手术后需多次用尿激酶，溶解引流血肿等。建议患者家属选择，一般都选择微创，再签个字，防止**； 3、根据前辈的劝告：该放手时就要放手，建议此类患者应该谨慎手术，如果真的要手术，术后一定要注意加强支持营养、预防并发症。 个人看法，不一定正确。