【病案介绍】
主诉
患者刘某，男，78岁，已婚。现住在养老院。
突发呼吸困难、不能言语半小时。
现病史
患者半小时前在养老院被人发现呼吸困难、不能言语伴小便失禁呼120***就诊。入院时机测血糖11mmol/l，白细胞16*109/l，CRP50mg/l，为进步治疗收入院。
既往史
有“高血压”多年，“脑梗塞”3年，“强直性脊柱炎”病史“肾功能不全”病史，现因强直性脊柱炎卧床半余年，吸烟30余年，1包/天，已戒烟1年，少量饮酒。
查体
T：39℃，P：160次/分，R：26次/分，BP：190/100mmHg
神志不清，呼之不能应答，查体欠合作。瞳孔等大，约3.0mm，光反射迟钝。唇紫绀，两肺呼吸音粗，两肺可闻及较多湿啰音及鼾音。心律160次/分，律齐，无杂音。腹平软无压痛，肠鸣音减弱，四肢肌力2级，巴氏征未引出。
辅助检查
血常规：WBC16*10^9/L,CRP50mg/l。心电图：窦性心动过速160次/分伴完全性右束支传导阻滞。
病例来源：爱爱医
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全部评论
我来说一下吧 考虑诊断：1 脑血管意外（脑出血可能） 脑梗塞 肺栓塞待排，2 高血压病3级， 高血压性心脏病 完全性右束支传导阻滞 3 肺部感染 4 强直性脊柱炎；依据：高龄男性，高危因素较多（吸烟、喝酒、高血压、脑梗塞 ）、血糖高和外周血白细胞高可以用机体应激肺部感染可以解释，且CRP明显增高，感染较重，血糖高也会加重感染 进一步检查：1 血气分析；2 头颅CT，2 大生化，复查血常规3 胸部CT，心超+EF 治疗：1、抗感染，降温，头枕冰袋，3、清除自由基、纠正心律失常
病史中应该有患者既往有没有COPD病史，有无慢性咳嗽咳痰病史。初步考虑：1.COPD急性加重期，肺性脑病？2.肺栓塞？（患者有长期卧床病史）3.脑血管意外？4.糖尿病酮症酸中毒？ 需要急查：1.动脉血气2.头颅CT3.胸部CT，(患者肾功能如果允许可查强化除外栓塞)4.d-d二聚体5.尿酮体测定6.生化常规检查
首先考虑脑血管意外（脑出血或脑干梗塞）
就目前现象看可诊断为：一，高血压3期：二，脑血管意外；三肺部感染；四陈旧性脑梗塞；五，糖尿病《待查》 相应检查：血常规，血气分析，肝功能，肾功能，糖蛋白耐量试验《以排除糖尿病》，肺部，头部ct,
本人观点,要急查颅脑CT,肺CT,血气分析,酮体
血气也很重要，须排除肺性脑病
同意二楼意见
同意二楼初诊，血糖高
需要排除：脑血管意外、肺梗塞、气胸等急性疾病。
我上面的已经说得很全面，也就不再补充，现在最急的是要把这个CT做出来，感觉脑出血的可能性大
根据病史和现有检查，应考虑诊断是：1，脑血管意外，2，高血压病3级，3，高血压性心脏病伴完全性右束支传导阻滞。 4，肺部感染，5，陈旧性脑梗，6，肾功能不全，7，强直性脊柱炎。为了明确诊断进一步检查：1。急查头颅CT，2，常规做肝功，肾功检查，电解质检查，大小便常规检查。3，胸部X光片或者CT检查。治疗：1，特级护理，鼻饲，2，抗感染，降温，头枕冰袋，3，营养脑细胞，纠正心律失常，降血压，4，及营养支持治疗。5，待检查结果出来，随时改变治疗措施。