主诉

腰背部僵痛、活动不利半月余，加重伴头晕、头痛2天。

现病史

患者于半月前无明确诱因而出现腰背部僵硬疼痛、活动不利，傍晚加重，当时无发热、皮疹等，经休息及口服“双氯芬酸钠缓释胶囊75mg日1次”等药物，症状未见明显改善，近2天，上述症状加重伴头晕、头痛，今为进一步诊治，故急来我院，门诊以“强直性脊柱炎”收入院。现患者见：步入病房，神清语可，诉腰背部僵痛、活动不利伴头晕、头痛，时有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、左下肢烧热感，髋关节疼痛、下腹痛、双手拇指关节疼痛、嗳气、口干、双下肢乏力、活动后气短、心悸、出虚汗、咳嗽咳痰、视物模糊、颈项部僵硬酸痛、腹部胀满不适等症状，右手小指远端关节变形，左手无名指远端关节囊肿，无发热、皮疹、恶心、呕吐、晕厥、昏迷、心前区疼痛、肢体不遂等症，患者精神不振，睡眠欠佳，食欲一般，小便频，时有排尿困难，大便可，成形，1日1-2次。

既往史

既往患者强直性脊柱炎病史46年余，乙肝携带病史38年余，慢性胃炎病史30年余，脂肪肝病史10余年，肝囊肿、冠心病病史、腰部外伤病史、骨关节炎病史5年余，尿频、尿急病史4年，出现3次尿潴留，未查出病因，颈动脉硬化伴斑块病史1年，未服药物治疗，否认高血压病、糖尿病等慢性疾病，否认肺结核等传染病，无药物、食物过敏史。

查体

T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/88mmHg
发育良好，营养中等，体位自主，步态不稳，面容与表情忧虑，神志清楚,语言状态可，呼吸运动正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心律70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。无周围血管征。腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软,无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛（+），无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未听到血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱活动受限，右手小指远端关节变形，左手无名指远端关节囊肿，颈部僵硬，被动屈曲颈部有阻抗感，枕墙距1cm，活动略受限，胸廓活动度3cm，胸锁关节压痛(-)，脊柱压痛（+），以腰及骶部为重，腰部活动明显受限，弯腰双手指地距15cm，双侧髋关节叩击痛(+)，双膝关节压痛(-)，被动活动时可触及骨擦感，双膝关节触之不热，左侧“4”字试验(+)，右侧直腿抬高试验(+)，双下肢略水肿，全身**觉对称存在，四肢肌张力可，双下肢肌力正常稍弱，双侧Babinsk’s（-），Kernig’s（-），Romberg’s（+），记忆力减退。专科检查：HR70次/分，律齐，咽红，双肺呼吸音粗，心音低钝，肝区及双肾区叩击痛（+），右手小指远端关节变形，左手无名指远端关节囊肿，颈部僵硬，被动屈曲颈部有阻抗感，枕墙距1cm，活动略受限，胸廓活动度3cm，胸锁关节压痛(-)，脊柱压痛（+），以腰及骶部为重，腰部活动明显受限，弯腰双手指地距15cm，双侧髋关节叩击痛(+)，双膝关节压痛(-)，被动活动时可触及骨擦感，双膝关节触之不热，左侧“4”字试验(+)，右侧直腿抬高试验(+)，双下肢略水肿，全身**觉对称存在，四肢肌张力可，双下肢肌力正常稍弱，双侧Babinsk’s（-），Kernig’s（-），Romberg’s（+），记忆力减退。

辅助检查

心电图及心电向量图示：ST-T异常；胸部正侧位片示：未见明显异常；骨盆示：未见异常；双手正位片示：右手小指远节指间关节炎；颈部血管及锁骨下动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴头臂干动脉分叉处粥样硬化斑块形成等；颅内血管彩超示：脑动脉硬化波形等；彩色经颅多普勒示：左侧大脑中动脉血流速度减慢 右侧大脑前、中动脉血流速度减慢 椎-基底动脉血流速度减慢；肝胆脾胰彩超示：脂肪肝 肝囊肿；子宫附件彩超示：未见明显异常；双肾输尿管膀胱彩超示：未见明显异常；骶髂关节CT扫描示：强直性脊柱炎可能；腰椎间盘CT平扫示：腰椎退化 腰3-5椎间盘膨出 腰5骶1椎间盘突出；血常规示：WBC5.98*109/L PLT359.0*109/L HGB134.0g/l等；尿检示：正常；便检示：正常；风湿四项示：ESR40.0mm/h RF<10.00IU/mL CRP<13.9mg/L；CCP示：阴性；血生化示：UA405umol/L LP（A）404.0mmol/L GLU4.72mmol/L等；血流变示：全血粘度增高；HLA-B27示：阳性；乙肝五项示：小三阳；HBV-DNA示：《1.000E+02,。诊断明确。

初步诊断

1.强直性脊柱炎 2.脑动脉供血不足 3.冠心病 4.骨性关节炎 5.乙型肝炎病毒携带者 6.脂肪肝 7.慢性胃炎

诊断依据

1.患者女，63岁，主因“腰背部僵痛、活动不利半月余，加重伴头晕、头痛2天。”入院， 

2.入院时主症见：步入病房，神清语可，诉腰背部僵痛、活动不利伴头晕、头痛，时有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、左下肢烧热感，髋关节疼痛、下腹痛、双手拇指关节疼痛、嗳气、口干、双下肢乏力、活动后气短、心悸、出虚汗、咳嗽咳痰、视物模糊、颈项部僵硬酸痛、腹部胀满不适等症状，右手小指远端关节变形，左手无名指远端关节囊肿，无发热、皮疹、恶心、呕吐、晕厥、昏迷、心前区疼痛、肢体不遂等症，患者精神不振，寐欠安，食欲一般，小便频，时有排尿困难，大便可，成形，1日1-2次，舌暗苔腻略黄，脉沉。 

3.专科检查：HR70次/分，律齐，咽红，双肺呼吸音粗，心音低钝，肝区及双肾区叩击痛（+），右手小指远端关节变形，左手无名指远端关节囊肿，颈部僵硬，被动屈曲颈部有阻抗感，枕墙距1cm，活动略受限，胸廓活动度3cm，胸锁关节压痛(-)，脊柱压痛（+），以腰及骶部为重，腰部活动明显受限，弯腰双手指地距15cm，双侧髋关节叩击痛(+)，双膝关节压痛(-)，被动活动时可触及骨擦感，双膝关节触之不热，左侧“4”字试验(+)，右侧直腿抬高试验(+)，双下肢略水肿，全身**觉对称存在，四肢肌张力可，双下肢肌力正常稍弱，双侧Babinsk’s（-），Kernig’s（-），Romberg’s（+），记忆力减退。

鉴别诊断

结合患者病史、症状、体征及相关检查，目前诊断为：强直性脊柱炎。本例可与致密性髂骨炎、类风湿关节炎相鉴别： 

1.致密性髂骨炎 常见于女性病人，多于产后发病，腰骶部疼痛比较轻，X线片在髂骨侧可见到致密带；但骶骨侧改变轻微，血沉等化验检查无异常。 

2.类风湿关节炎 RA发病年龄多在30-50岁，男女比例约为1:2，主要表现为对称的关节疼痛、肿胀、晨僵，好发于双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等靶关节，易致关节变形、残毁、功能丧失，脊柱关节及髋关节较少受累，RF阳性，HLA-B27阴性。 

3.骨关节炎，常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。

诊治经过

入院予一般护理常规，二级护理，低脂饮食，忌生冷、**性及不洁食物，避风寒，注意休息，调畅情志，加强功能锻炼，树立战胜疾病的信心；完善化验检查：心电图及心电向量图示：ST-T异常；胸部正侧位片示：未见明显异常；骨盆示：未见异常；双手正位片示：右手小指远节指间关节炎；颈部血管及锁骨下动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴头臂干动脉分叉处粥样硬化斑块形成等；颅内血管彩超示：脑动脉硬化波形等；彩色经颅多普勒示：左侧大脑中动脉血流速度减慢 右侧大脑前、中动脉血流速度减慢 椎-基底动脉血流速度减慢；肝胆脾胰彩超示：脂肪肝 肝囊肿；子宫附件彩超示：未见明显异常；双肾输尿管膀胱彩超示：未见明显异常；骶髂关节CT扫描示：强直性脊柱炎可能；腰椎间盘CT平扫示：腰椎退化 腰3-5椎间盘膨出 腰5骶1椎间盘突出；血常规示：WBC5.98*109/L PLT359.0*109/L HGB134.0g/l等；尿检示：正常；便检示：正常；风湿四项示：ESR40.0mm/h RF<10.00IU/mL CRP<13.9mg/L；CCP示：阴性；血生化示：UA405umol/L LP（A）404.0mmol/L GLU4.72mmol/L等；血流变示：全血粘度增高；HLA-B27示：阳性；乙肝五项示：小三阳；HBV-DNA示：《1.000E+02,。诊断明确。治疗上静脉给予化瘀通络，改善循环代谢等药物，川芎嗪80mg，1/日，静点，苦碟子注射液40ml，1/日，静点，口服双氯芬酸钠缓释胶囊、追风透骨胶囊、冠心丹参滴丸、阿托伐他汀钙分散片等药物，并配以**、耳针、穴位贴敷等方法，患者症状逐步好转。但仍有尿频症状改善不明显。

诊断结果

1.强直性脊柱炎 2.脑动脉供血不足 3.冠心病 4.腰3-5椎间盘膨出症 5.腰5骶1椎间盘突出症 6.骨性关节炎 7.双侧颈动脉硬化伴头臂 干动脉分叉处斑块形成 8.脑动脉硬化 9.高尿酸血症 10.高粘稠血症 11.乙肝小三阳（无传染性） 12.脂肪肝 13.肝囊肿 14.焦虑状态 15.神经源性尿频 16.慢性胃炎

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。强直性脊柱炎属风湿病范畴，病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，是自身免疫性疾病。治疗在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。 本患者为老年女性，现已腰背部僵痛、活动不利伴头晕、头痛为主症，四诊合参，中医辨病为“大偻”范畴；系患者先天不足，后天失养，肾气亏虚，卫外不固，风湿热邪乘虚侵袭，外邪痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，气血凝滞，不通则痛；正虚邪侵不得祛，酿湿生热痹阻关节肌肉而现诸症；综合患者舌、脉、症，证属肾虚湿热证之大偻，治以补肾通络，清热利湿为法进行辨证治疗。