产后出血致死亡病例一例
发布人：
f****w其他医务者
更新时间：2017-01-04 20:18
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【病案介绍】
主诉
女37岁农民
三胎停经39+6周待产
现病史
患者平素月经规律3/30天，lmp2009-07-06，停经后无明显早孕反应，孕3个月内无感冒发热服药病史，孕4个月自觉胎动至今，孕中晚期无头晕眼花及视物不清，孕期不规律孕检5次，今因三胎停经39+6周待产入院。
既往史
平素体健，否认手术外伤及药物过敏史。
查体
T：35.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：100/60mmHg
一般情况可，心肺查体无明显异常，腹彭隆，肝脾肋下未及，双下肢浮肿（-）专科情况：宫高34cm，腹围110cm，先露头，S-3，宫颈评分4分.
辅助检查
B超：头位胎儿，BPD9.7cm，FL7.0cm，羊水厚径7.5cm，胎盘厚壁Ⅱ级.血型A(RH+)入院诊断：G3P2G39+6周LOA待产入院后情况：入院后完善化验检查无异常，胎心监护NST(+),
【诊治过程】
诊治经过
于家属强烈要求下于13:30分行催产素引产术，于16:10出现规律宫缩20＂／５－６＇，１9：３０分内诊开大４ｃｍ，停止催产素静点，人工破水，羊水色清，２０：００宫口开全，于２０：１０分会阴侧切分娩一男活婴，体重３２００ｇ，身长５０ｃｍ，脐绕颈２周，阿氏评分１ｍｉｎ，５ｍｉｎ均评１０分，催产素２０ｕ肌注，卡孕栓０．５纳肛，常规开放静脉林格氏液５００ｍｌ静点。２０：２０胎盘胎膜娩出完整，产时出血２００ｍｌ．发病及抢救过程：２０：３０常规缝合侧切伤口，查**间断血流出，色鲜红，考虑宫缩乏力，立即开放第二组静脉，留置针穿刺，催产素２０ｕ入５００林格式液静点，心电监护，持续吸氧，血压１１０／８０ｍｍｈｇ，脉搏８８次／分，血氧９９％，患者神清语利，同时检查软产道无裂伤，会阴切口无渗血，子宫收缩好，再次检查胎盘胎膜完整，计产后出血３００ｍｌ，２０：４０分测血压１００／７０ｍｍｈｇ，Ｐ９０次／分，**仍出血，考虑不除外羊水栓塞，立即予**２０ｍｇ入壶，急查血常规生化凝血，并向xxx主治医师汇报病情，指示予氨甲苯酸０．１，酚磺乙胺１．０入林格氏液静点，２１：００患者ＢＰ１００／７０ｍｍｈｇ，Ｐ９２次／分，予氨茶碱０．２５入０．９％Nacl注射液250ml静点，21:30分，患者血压100/60mmhg，P88次/分，血氧98％，予血定安500ml静点，同时向xxx主任汇报病情，考虑出血与休克程度不相符，不除外羊水栓塞，DIC的可能，予指示配血4个单位，同时向家属交代病情，不除外羊水栓塞，建议转院，患者家属拒绝转院，要求本院继续治疗并签字，21:40分，产妇输液中神清语利，诉口渴，急查血常规，凝血四项，生化系列，配血4个单位，查子宫收缩好，**出血不凝，21：50xxx主治医师到场，负责抢救，向总值班汇报病情启动院内危重孕产妇抢救流程，患者血压90/50mmgh，HR118次/分，计产后出血约500ml，为不凝血，开放第三组静脉，林格氏液500ml静点，22:10患者血压90/50mmhg，HR120次/分，平衡液500ml，vitc2.0静点，22:30,患者血压90/50mmhg，HR128次/分，计出血约1000ml，产妇诉口渴，22:50请外科到场，静脉切开，23:00患者血压80/50mmhg，HR132次/分，化验室电话回报，血常规，HB81g/ml，凝血四项，PT52s，TT27s，APTT50S,23:30,患者血压60/40mmhg，HR138次/分，血氧95％，患者神清烦躁，23:40血压60/40mmhg，HR138次/分，0.9％250ml静点，05月10日00:00，患者心跳骤停，呼吸转弱，医办主任，护理部主任，总值班到场指挥抢救，予胸外按压，麻醉科气管插管，内科心脏除颤，多巴胺20mg静推，利多卡因5ml静推，下病重向家属交代病情，家属拒绝签字，输同型红细胞2u，0：30碳酸氢钠250ml静点，肾上腺素3mg静推，血压0/0，血氧80％，持续胸外按压，0：40血压0/0，HR0次/分，肾上腺素3mg静推，非同步电除颤一次，0:45，碳酸氢钠125ml静点，0:50肾上腺素3mg静推，非同步电除颤一次，0:55分，血压0/0，肾上腺素1mg静推，0.9％Nacl250ml，多巴胺60mg入液静点，01:00血压0，HR0，xxx副主任医师到场组织抢救，持续心脏按压，气管插管内正压给氧，03：50抢救无效，宣告临床死亡。共补胶体液500ml，晶体液2000ml，平衡液1000ml，输入红细胞2个单位，出血1600ml
【其他】
【生育史】
2000年，2005年分别自娩一女活婴，现均体健。骨盆测量：IS24cmIC26cmEC19cmTO8.5cm
【讨论问题】
死亡诊断是？过程有何不足如何改进
病例来源：爱爱医
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全部评论
考虑羊水栓塞后就不应该再给宫缩剂。 1.血压过低时未及时应用升压药。 2.心律过快时，是否考虑心功能衰竭，是否考虑给西地兰。 3.出血不凝，凝血时间延长，是否考虑补充凝血因子血浆、纤维蛋白原等。
谢谢斑竹 受益匪浅
回复 10楼 彩虹 这就是斑竹的风采，学习了。
复习病历，并综合楼上诸位爱友意见，说说对此病例中看法： 诊断考虑羊水栓塞可能性最大，依据：1、**流血不凝；2、**流血量与休克不成比例，且出血总量1600毫升对于产科来说很难成为致死原因；3、凝血功能严重受损。 虽然说按照比较完美的方案去做，羊水栓塞抢救成功率仍是很低，但我们也要尽我们最大心力去做。分析存在问题，从两方面来说吧： 从医学角度来看： 第一：缩宫素应用无指征：按《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》，1、此孕妇仅孕40周，无其他合并症，不具备引产指征；2、宫颈评分仅为4分，缩宫素应用失当；3、病历中未注明缩宫素应用剂量。 第二：分娩后在胎盘娩出前应用卡孕栓，卡孕栓是前列腺素制剂，可促使子宫强烈收缩，，虽能减少产后出血的发生，但也是发生羊水栓塞的诱因。建议使用卡孕拴在胎盘娩出后。 第三：在早期考虑到羊水栓塞的可能性后，应先应用抗凝剂，而不是抗纤溶、促血小板凝集。抗过敏药物应用过于保守，用量偏小。 第四：进入继发性纤溶亢近期，反而未应用而抗纤溶、促血小板凝集的药物，而且备血仅准备红细胞是不够的，而应以补充凝血因子为主，比如新鲜血浆、血小板、冷沉淀等。 第五：出现口渴症状、血压下降初期时即应预防酸中毒及应用升压药物。 从体制角度上说一是缺乏相应的应急制度：1、上级医师未及时到场，从20：40通知到21：50才到；2、医技检查时间太长，从20：40开始到23：00才出结果；3、多头请示，且没有院内急救小组参与；二是缺乏相应的应急预案，从开始考虑羊水栓塞，到最终结束，这个过程感觉比较杂乱。
这个病人，在宫颈评分4分的情况下，使用缩宫素引产。在本人看来是导致羊水栓塞的直接原因！病人家属强烈要求使用缩宫素引产，出了事他不但不负责任，还要闹事！教训！
家属最后拒绝尸检
死亡诊断：羊水栓塞可能性大。 不足：1.活跃期宫口扩张过快，应该详细记录静滴缩宫素的具体用量。 2. ２０：４０已经考虑不除外羊水栓塞，但未进行积极的抢救，抢救时机延误， 3.主治医师21：50才到场，危重病人应有上级医师及时参与抢救并及时报告院领导，要求产科抢救小组参与抢救。 4.因羊水栓塞死亡率高，在考虑羊水栓塞可能性大时应及时转到上级医院抢救，但患者家属拒绝转院。 改进：因羊水栓塞死亡率极高，故考虑羊水栓塞可能性大应及时处理。
还有时关于 请示报告的制度 及时向上级医师报告 上级医师到场 是以 上级医师指挥抢救吗 小大夫要听从 上级医师指挥吧
怎没人呢 交流一下经验 自己用心总结的 申请加分！
羊水量1000ml，尿量500ml
病史不全，遗漏了重要几点，产时羊水量，产后病人呼吸情况，皮肤黏膜情况，尿量交代不清（虽然不一定会出现）。当考虑不排除羊水栓塞时，床边胸片，心电图，血气分析，血常规，凝血功能等是必须的，治疗的原则当然以解除肺动脉高压，抗过敏，抗休克为重。同时补充凝血因子，血小板，凝血酶原如果有就最好。楼主处理上未有把握重心。5.10以后的处理都是徒劳。
死亡诊断应该还是羊水栓塞，在发现**仍出血，考虑不除外羊水栓塞后，除了静滴地米，还应该静脉推入，早期大剂量使用，可能可以缓解