发热、畏寒半天，昏睡2小时的处理是否得当？
q****7其他医务者
更新时间：2015-11-20 15:04
关注
【病案介绍】
主诉
患者男性，52岁
既往史
既往体健。否认有高血压、冠心病史，否认有药物及食物过敏史。
查体
T：38.6℃，P：120次/分，R：28次/分，BP：60/40mmHg
神志不清，精神差。皮肤粘膜无苍白，无黄染。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，,对光反射迟钝，口角无歪斜，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。咽后壁无滤泡增生。双肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音及捻发音。心浊音界不大，心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾于肋下未触及。叩诊鼓音，移动性浊性，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及震水音及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，脊柱正常生理弯曲存在，颈椎活动无受限，四肢关节活动正常。双下肢无水肿，四肢肌张力正常；肌力因患者未能配合，故未检出。生理反射正常；病理反射未引出；脑膜**征阴性。入院后予急查血常规示：WBC:5.2×109/L，L：0.4×109/L，L7.0%，G:89.2%，RBC:5.21×1012/L，HGB:138g/L；MCV：81.2fl,PLT:165×109/L，血型A型，RH阳性；随机血糖：8.78mmol/l,心电图：1、窦性心动过速2、右心房异常。余生化检查及胸片检查未行。
【诊治过程】
诊治经过
1、立予吸氧，心电监护，告病危。2、柴胡4ml肌注，**5毫克静推，双管输液：5%GS250ml+多巴胺20mg静滴，3、5%GS250ml+利巴韦林0.5+**5mg静滴、4、5%GS250ml+清开灵50ml静滴5、5%GS250ml+生脉注射液50ml静滴6、平衡液500ml+浓钠20ml+10%氯化钾10ml静滴7、706**500ml静滴21：00心电监护示血压76/50mmHg,心律96次/分，体温38.0度，氧饱和度98%，呼吸24次/分，仍处于昏睡状态，心肺腹检未见明显异常。病理征未引出。
诊断结果
休克查因：感染性休克？
【其他】
【病史】
因“发热、畏寒半天，昏睡2小时”入院。患者家属代诉于今早7:00左右无诱因下出现畏寒、发热伴腹痛、恶心，体温不详，无呕吐，无腹泻，无咳嗽、咳痰、气促及呼吸困难，无咯血、胸痛、午后潮热。无尿频、尿急、尿痛等症状。当时未做治疗，病情未见好转。于中午12点时到私人诊所诊治，予“环丙沙星、庆大霉素、654-2、先锋胶囊”等药治疗后未见明显好转。到下午2点左右出现寒颤，随后出现昏睡，无呕吐，无大小便失禁，无抽搐。当时未予治疗，即由家属送到我院门诊就诊
【门诊拟诊】
“1、上呼吸道感染2、昏迷查因”收入住院，病后精神差，处昏睡状态，大小便为解。
【请教】
该病例如何诊断，以上处理是否恰当。望各位同仁多指教。谢谢！
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
一些低收入者没有做检查的意识，医生应该尽量劝说，不查一定要签字的，保护自己很重要
感染性休克，原发病还未查明
尿量如何，如果尿量不少，仅血压低则不一定是休克，可能是低血压状态，此类病人康复快。感染性休克似乎不全面，原发病未诊断。
会不会是恙虫病，不过他抵抗力好，用普通得抗生素也好得快。
医学生双纲双试通关宝典内科学诚寻编委,有兴趣的发EMAIL:1316148729@qq.com
如果有未发现的别处感染，应该没那么快好吧
患者家属代诉于今早7:00左右无诱因下出现畏寒、发热伴腹痛、恶心. 腹部B超必查呀！还有淀粉酶！
头颅CT、腹部B超是不是都应该做呀？还有腰穿怎么样？
应该急查腹部彩超！！！排除腹腔脏器的损伤。化脓性胆囊炎？急性胰腺炎? 新农合不给报销就做不检查了？那么要是没有医保和新农合的病人是不是就不看病了啊
回复 2楼 秦岭深处 第二天患者已清醒，无腹部不适症状。若检查结果无阳性，我们这的新农合不给报销彩超检查的(68.5元/系统)，故未查腹部彩超。郁闷呀!
出院诊断：1、感染性休克 2、电解质紊乱-低钾血症 诊断不知妥否？望指教!
2010-06-10 患者无发热、畏寒，无头昏、头痛，无视物旋转，无恶心，无呕吐，无软困乏力，无胸闷、心悸、胸痛，上腹胀隐痛，无腹泻，无盗汗。纳食、睡眠正常，大小便正常。查体：T36.5°C P72次/分， R 20 次/分，BP 133/88mmHg，神清，精神尚佳。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。咽后壁无滤泡增生,颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音及捻发音，心律72次/分，分律齐，心音有力，未闻杂音，腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。经以上抗感染治疗后，予复查血常规回示：WBC:8.30×109/L，L7.8%,G:70.3%，RBC:5.28×1012/L，HGB:140g/L； PLT:107×109/L。肝功能示：AST 43.5u/l,ALT41.7U/L，C反应蛋白68.1mmol/l，电解质正常。颈椎片示颈椎骨质增生。患者病情基本痊愈，予出院，并嘱其定期复查肝功能、C反应蛋白。
2010-06-07 9：10 患者诉头昏，无视物旋转，无恶心，无呕吐，软困乏力、四肢麻木、蚁行感较前明显减轻，无胸闷、心悸、胸痛，无腹痛；无夜间盗汗及午后潮热现象，食欲差，不欲进食，睡眠尚可，大小便正常。查体：T36.8°C P100次/分， R 21 次/分，BP 127/74mmHg，神清，精神可。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。咽后壁无滤泡增生,颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音及捻发音，心腹检查未见异常。双下肢无水肿。相关检查示：复查血常规示：WBC:23.6×109/L，M：1.9×109/L ，G: 20.4×109/L ，L5.4%,G:86.4%，RBC:4.61×1012/L，HGB:123g/L；MCV：79.7fl, PLT:134×109/L，MCH26.6pg。肝肾功能示：AST 106.0u/l,T-BIL33.6u/l，D-BIL7.2g/l，CREA167.7umol/l，随机血糖：GLU 8.85mmol/l。血脂：Lp(a)336mg/l，ALT55.9u/l。C-反应蛋白27.5mg/l。复查C-反应蛋白：98.8mg/l。复查电解质示：K+3.39mmol/l，胸片示：右侧胸膜炎或胸膜肥厚。治疗予洛美沙星联合头孢呋辛钠以加强抗感染治疗及对症支持治疗。
2010-06-06 01:3 0 抢救记录 患者入院时处于昏睡状态，伴有发热，查体：T38.6°C P120次/分， R 23 次/分，BP60/40 mmHg 神志不清，精神差。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，,对光反射迟钝，口角无歪斜，心律120次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。肺腹部检查未见明显异常。四肢肌张力正常；肌力因患者未能配合，故未检出。生理反射正常；病理反射未引出；脑膜**征阴性。双下肢无水肿。患者病情较重，处于休克状态，立予急查心电图，电解质，血常规及血糖。予吸氧、心电监护，心电监护示：BP60/40mmHg，P115次/分， R 26 次/分，BP60/40 mmHg 氧饱和度98%， 即予双管输液：多巴胺升压、生脉益气复脉升压、**抗休克、利巴韦林、清开灵抗病毒，洛美沙星抗感染及补液对症支持治疗。经治疗，至6月6日01：00患者神志转清醒，T38.0°C P100次/分， R 20 次/分，BP96/70mmHg。口唇无紫绀，两呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律100次/分，律齐，心音较前有力，未闻及杂音，腹检未见异常。双下肢无水肿。患者生命征较平稳，予停用心电监护及吸氧。并继予监测血压。
腹部B超是应该查的，看看有没有肝胆胰脾等常见疾病，有条件时做个头颅CT，排除脑部疾病。中成药清开灵和生脉我们这里很少用了。