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头部震颤15年,心前区闷痛2天,咯血痰1天如何诊治?

g****n其他医务者

更新时间:2017-01-25 13:59

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病例摘要

【基本信息】女,56岁,退休。

【其他】


【 一般资料】 女,56岁,汉族,退休。
【 主诉】 头部震颤15年,心前区闷痛2天,咯血痰1天故来求治。
【 病史】 缘于15年前发现头部偶尔颤抖,逐渐加重,未治疗。近几年来头部静止时震颤呈连续性,尤其是睡眠不佳后伴劳累、激动、心理注意震颤时加重,头转向左方时不震颤,刚转向右方时震颤频率较重,2分钟后震颤频率减轻,约每秒颤抖4次。自觉右侧耳后肌腱僵直。平卧和直立无明显区别。2天前起床时出现左背部撕裂样疼痛,继而出现心前区疼痛,胸闷、心慌、眩晕伴有恐惧感。无恶心呕吐、无大小便失禁。舌下含服速效救心丸后好转。遂唤当地卫生室医生来诊,输液治疗,用药不详。下午感觉头痛,去三甲医院心内科就诊,查心电图如附件所示,建议入院治疗,患者拒绝住院,给予曲美他嗪、消心痛、肠溶阿司匹林口服。1天前患者感觉胸痛、头痛并感觉有痰、咯出三口血痰,量不多,无咳嗽。2小时前又咯出少量血痰,为求进一步诊治来诊。患者自发病以来,无咳嗽,无发热,精神、睡眠较差,无食欲;二便正常。
【 既往史】 既往颈椎病10年,无高血压、糖尿病史,无肝炎、结核病史,无药物过敏史,预防接种史不详。月经:1728-3049。生于本地,未到过疫区及牧区,无性病,无烟酒等其他特殊不良生活嗜好。患者的奶奶及大姑有震颤史,未曾诊治。
【 体格检查】 T36.5℃P80次/分R20次/分BP125/80mmHg发育正常,体形肥胖,神情语明,主动**,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑,淋巴结无肿大,头颅时而静止性震颤,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳鼻外观无异常,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大;颈软,无抵抗;气管居中,甲状腺不大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,无血管杂音;胸廓对称,无畸形,触诊语颤均等,无增强及减弱,双肺叩诊清音,双肺听诊未闻及干湿啰音,肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间,心前区无隆起,心脏听诊无器质性病变,腹部膨隆、未见肠形及蠕动波,肝脾无肿大,肠鸣音5次/分.双侧巴氏征及克氏征阴性。四肢活动自如,肌张力无增强及减弱。
【 辅助检查】 心电图见附件,余待查。 
【 诊断】 你认为还需要做什麽检查,患者可能的诊断?
【 治疗】 该患者应如何治疗?

病例来源:爱爱医

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g****n楼主 新手达人

患者胸片报告已出见5楼。 991160

杨俊标 普通内科医师

本病人的震颤应该是原发性震颤 本病以姿势性震颤为特征,有家族史,紧张、情绪激动、疲劳时加重。频率为4~6Hz,震颤持续15年,无功能障碍。 帕金森综合症不能自行停止震颤。发病15年应该有肌肉强直等功能病变。 可试用β—肾上腺素能受体阻滞剂诊断性治疗。

小***鼠 我爱企鹅

1, 老年女性,慢性起病 2, A 头部震颤15年,头部静止时震颤呈连续性,睡眠不佳后伴劳累、激动、心理注意震 颤时加重,头转向左方时不震颤,刚转向右方时震颤频率较重,2分钟后震颤频率减轻,约每秒颤抖4次。患者的奶奶及大姑有震颤史,(考虑遗传倾向的帕金森综合症) B 左背部撕裂样疼痛,继而出现心前区疼痛,胸闷、心慌、眩晕伴有恐惧感心前区闷痛2天,舌下含服速效救心丸后好转(心绞痛发作) c 患者2次心绞痛发作,都伴有脑部症状,眩晕,头痛,考虑下心脑综合症 d 咯血痰1天 考虑应激反应,或口服阿司匹林副作用 e 心电图,2 3 avf T波改变,(心肌梗死?) 【诊断】:你认为还需要做什麽检查, 胸片x,脑ct ,复查心电图,心肌酶,心脏彩超。必要时胃镜。 治疗 ,按冠心病心绞痛,应激性消化道出血处理。

姚延利 普通内科主治医师

应作胸腹主动脉彩超,心脏超声心动图,胸腹x线检查 诊断:1夹层动脉瘤2帕金森病3心绞痛 治疗:卧床休息,息宁(25/100mg)片,每日3次,每次1片,手术切除夹层动脉瘤内膜撕裂的部分主动脉,修复两端的剥离内膜,用人工血管移植接通主动脉管道