在村卫生室不像正规医院，病人检查还是以老三件为主，主要以一般体格检查为依据，对急性病人在短时间要对病情做出判断，所以乡村医生除了理论外更重要的是临床经验，虽说本病例简单缺乏更多诊断依据，在此只能抛砖引玉。

二楼斑竹分析很有道理. 觉得低血糖和TIA可能很大,病人肠胃不好,早餐吃得少,而劳动如常,可能诱发以上疾病. 还要排除轻度中暑.

回复 3楼 yjb5200120 在农村卫生室病历规范很少做到，只不过是简单的病情记录，今后一定多加学习，谢谢版主指教。

学习长寿面斑竹的帖子： 门诊病例规范格式 看到有很多热心爱友在发病历供大家一起分享讨论，真是非常感谢，有大家的努力全科版的专业气氛才能更加浓厚 可是美中不足的是，很多的病例格式并不规范，有的还欠缺了一些重要资料，考虑到本版病人特点，特发门诊病例规范格式，供大家学习和参考，希望能够得大家的支持，凡按规范格式发出病例的爱友，在讨论结束后，都可获得一个积分 初诊病历： 日期：　性别：　年龄：　职业： 1、主诉：主要症状及持续时间 2、病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要的叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。 3、体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 4、实验室检查，器械检查及会诊记录 5、初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。 6、处理措施： 　（1）处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法 　（2）进一步检查措施或建议 　（3）休息方式及期限 初诊病历模版： 日期：　性别：　年龄：　职业： 1、主诉： 2、病史： 3：体格检查： 4、辅助检查： 5、初步诊断（病例讨论帖可以延后发出，意见征求帖请写出个人的看法） 6、处理措施： 　（1）治疗 　（2）进一步检查： 　（3）其他 复诊病历 日期：　性别：　年龄：　职业： 1、上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样 2、体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 3、需补充的实验室或器械检查项目。 4、三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名 5、诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断 6、处理措施：要求同初诊 7、持通用门诊病历就诊，就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，就视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。

你的病历讨论基本符合要求，但过于简单，体格检查没有按正确病例书写顺序来描述，病人出现头痛、头晕，为何没有叙述是否有高血压、糖尿病、脑血管病史等既往史。病人有消化系统症状，为何无饮食情况和肠鸣音检查。描述完整有助于大家帮您诊治，希望完善病例。具体病历书写请参考长寿面斑竹的帖子：点击【门诊病历规范格式】 本病例特点： 1 老年男性以头痛半天，头晕半小时就诊。 2 凌晨腹痛、腹泻2次。轻微头痛。中午头晕恶心出汗，片刻后好转。 3 T 35.5°C P 60次/分，BP 140/80mmHg。 脸色苍白、上腹轻压痛。 病情分析： 1 急性肠炎 2 低血糖？ 3 TIA？ 诊断依据： 1 消化道症状—腹痛腹泻 2 上午劳动后午饭前出现头晕恶心出汗， 3 病情稳定后心律、血压基本正常。