【病案介绍】
主诉
男，6岁
发热、头痛2天
现病史
患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，体温高达39.6℃，伴畏寒及寒颤，头痛，以颅顶明显，呕吐6次，喷射状，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡样物，量具体不详，不咳，无气促、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无抽搐，在当地村卫生室治疗（具体不详）后，患儿病情缓解不明显，为接受进一步诊治遂于今日急来我院，门诊以“发热待查”收入我科。患病以来，精神萎靡，食欲不振，大、小便尚正常。
既往史
平素体健，曾患腮腺炎并治愈，否认“肝炎、结核”接触史，否认药物过敏史，近期无预防接种史。
个人史
患儿系G3P3（前二胎为女孩，体健），足月顺产儿，产重不详，生后母乳喂养至10月，现普食，生长发育同正常同龄儿。
查体
T39℃P106次/分R24次/分W20Kg发育正常，营养中等，神志清楚，神萎，急性热病容。皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血，皮肤弹性可；全身浅表淋巴结未扪及，外耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无脓性分泌物，无鼻翼扇动，唇色红润，稍干燥，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物；颈阻阳性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动正常，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于左锁中线第4肋间隙，无震颤及抬举样搏动，心浊音界不大，心律106次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音约5次/分；**直肠及外生殖器未查；脊柱无畸形，活动度可，四肢肌张力、肌力正常；生理反射存在，病理征未引出。
病例来源：爱爱医
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全部评论
入院诊断考虑为颅内感染，流行性乙型脑炎？ 予以抗炎、降颅压、营养脑细胞、及对症支持治疗后，患儿病情无好转，高热，头痛明显，抽搐一次，予以安定静推，并肌注鲁米那治疗，拟转上级医院，行脑电图，腰穿（脑脊液常规、生化）助诊。
辅助检查回报： 肝功、肾功、电解质基本正常，血常规示RBC4.16×1012/L Hb107g/L PLT132×109/L WBC9.8×109/L N80% L18% E2%．
感谢前面爱友的热心解答！
患儿有发热，头痛，喷射性呕吐，查体有颈阻阳性，说明有颅高压，考虑为化脓性脑膜炎或病毒性脑膜炎，建议查 ... js露珠涟水 发表于 2010-3-20 19:08 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 支持三楼说法。患儿病情比较凶险，请楼主严密观察。本人继续跟踪楼主的治疗情况！向楼主学习！
患儿有发热，头痛，喷射性呕吐，查体有颈阻阳性，说明有颅高压，考虑为化脓性脑膜炎或病毒性脑膜炎，建议查 ... js露珠涟水 发表于 2010-3-20 19:08 http://www.aiaiyi.com/bbs/images/common/back.gif 既往体健，同时也要考虑中毒性菌痢
患儿有发热，头痛，喷射性呕吐，查体有颈阻阳性，说明有颅高压，考虑为化脓性脑膜炎或病毒性脑膜炎，建议查血常规，脑电图，头颅CT或MRI，脑脊液检查等。治疗1，抗感染治疗用青霉素，三代头孢霉素，2，甘露醇脱水治疗，3，维持水，电解质平衡。
此病号应该是急性脑病，具体是细菌性的还是病毒性的还要看检查 应该进一步查血常规、尿常规，血电解质、胸片，脑CT，还有脑脊液检查 诊断还没明确，谈不上治疗，做一些常规性的处理就行