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心力衰竭病例2例病例分析

w****0其他医务者

更新时间:2013-07-22 11:16

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病例摘要

【基本信息】女,39岁

【病案介绍】

既往史

【病例1】 :心悸、气短反复发作8年,近半年加重
【主诉与现病史】 :患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。
【抢救措施】 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。
【依据】 :心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。
【完善检查】 心脏彩超多普勒血流频谱,心血管造影
【治疗意见】 :介入和手术治疗。

查体

【病例1】 :心悸、气短反复发作8年,近半年加重
【主诉与现病史】 :患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。
【抢救措施】 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。
【依据】 :心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。
【完善检查】 心脏彩超多普勒血流频谱,心血管造影
【治疗意见】 :介入和手术治疗。

辅助检查

【病例1】 :心悸、气短反复发作8年,近半年加重
【主诉与现病史】 :患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。
【抢救措施】 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。
【依据】 :心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。
【完善检查】 心脏彩超多普勒血流频谱,心血管造影
【治疗意见】 :介入和手术治疗。

【诊治过程】

初步诊断

【病例1】 :心悸、气短反复发作8年,近半年加重
【主诉与现病史】 :患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。
【抢救措施】 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。
【依据】 :心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。
【完善检查】 心脏彩超多普勒血流频谱,心血管造影
【治疗意见】 :介入和手术治疗。

诊断依据

【病例1】 :心悸、气短反复发作8年,近半年加重
【主诉与现病史】 :患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。
【抢救措施】 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。
【依据】 :心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。
【完善检查】 心脏彩超多普勒血流频谱,心血管造影
【治疗意见】 :介入和手术治疗。

鉴别诊断

:主要与先天性心脏病(房缺、肺动脉狭窄、室缺)和风湿性心脏瓣膜病

诊治经过

:入院后给予纠正心衰,第二天发热,考虑呼吸道感染,予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。

诊断结果

【病例1】 :心悸、气短反复发作8年,近半年加重
【主诉与现病史】 :患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。
【抢救措施】 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。
【依据】 :心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。
【完善检查】 心脏彩超多普勒血流频谱,心血管造影
【治疗意见】 :介入和手术治疗。

【其他】


【病例1】 :心悸、气短反复发作8年,近半年加重
【主诉与现病史】 :患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。
【抢救措施】 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。
【依据】 :心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。
【完善检查】 心脏彩超多普勒血流频谱,心血管造影
【治疗意见】 :介入和手术治疗。

病例来源:爱爱医

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q***q 新手达人

第二个病例: 诊断:右冠状动脉瘘、慢性充血性心力衰竭; 依据:心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。 讨论内容: 1 明确诊断还需完善哪些检查?心脏彩超多普勒血流频谱可诊断,但心血管造影是诊断的金标准。 2 鉴别诊断:主要与先天性心脏病(房缺、肺动脉狭窄、室缺)和风湿性心脏瓣膜病 3 治疗意见:最好是介入和手术治疗。

q***q 新手达人

第一个病例: 一、诊断: 1、风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,快速性房颤,心功能IV级,急性左心衰、急性肺水肿; 2、急性胃肠炎 诊断依据:1、患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。20年前有风湿热病史。 2、体检:明显发绀,大汗,端坐呼吸。双肺水泡音及哮鸣音,心律130次/min,心律不规整,心尖部舒张期奔马律胸部, 3、x线示心脏呈梨形增大,肺淤血。超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个/HP。 二、本病例病情急剧变化的原因? 输液过快、过量诱发而导致急性左心衰、急性肺水肿; 三、病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别? 1、肺源性哮喘 2、各种原因引起的呼吸衰竭 四、抢救措施? 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因,半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(<250ml/day) 2、速尿(剂量根据尿量调整剂量) 3、慎用磷酸二酯酶抑制剂,硝酸酯类,禁用硝普钠。 4、慎用神经内分泌拮抗剂 (ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂) ,没有证据表明它们可以改变 瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率,更不能用来替代介入或手术治疗。 5、 ACEI有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者,以免前负荷过度降低致心排血量减少,引起低血压、晕厥。 6、洋地黄类和非洋地黄类正性肌力药物:单纯的二窄慎用,在用速尿仍无效时可小剂量用西地兰静推。 

w****0楼主 实名认证

我的答案:病例1:心悸、气短反复发作8年,近半年加重【※】病例特点: 1患者女,39岁。20年前有风湿热病史。 2心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿。 3因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。 4明显发绀,大汗,端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心律130次/min,心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律。 5胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。 综上所述:我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。 依据:1病史:风湿性炎症主要累及40岁以下人群,2/3患者为女性。2症状与体征:1)呼吸困难,有时双下肢水肿,怀疑是心源性水肿。2)由于大量静脉输液,导致呼吸困难,心悸伴咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体,造成血容量急剧增加,引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症,如不及时救治,可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚,也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。 抢救措施:主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位,用镇静剂,静脉注射利尿剂,以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意:1)避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物, 应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物;2)正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙,以减慢心室率。3心房颤动:急性发作伴快速心室率,如血流动力学稳定,可先静注毛花苷丙,如不满意可联合使用地尔硫卓,维拉帕米或β受体阻滞剂;如血流动力学不稳定,出现肺水肿,休克,心绞痛或晕厥,应立即电复律,如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入,应用利尿药和***。最好也可以介入和手术治疗。 ]

刘爱国 心血管内科副主任医师

病例1: 诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,快速性房颤,心功能IV级 快速输液加重心脏负荷导致急性左心 断依据:患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。20年前有风湿热病史。明显发绀,大汗,端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心律130次/min,心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个/HP 病例病情急剧变化的原因:原有心衰、有感染表现、输液速度过快。 鉴别诊断:支气管哮喘,急性肺栓塞 处理。改善新功能

G****u 新手达人

病例1的讨论: 一、诊断: 1、左心衰竭:患者有心脏病的基础疾病,有风湿热病史。本次在治疗急性胃肠炎时出现呼吸困难,口唇发绀,端坐呼吸,双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心尖部可听到舒张期奔马律等,诊断明确。 2、二尖瓣狭窄:20年前有风湿热病史,超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变,高度怀疑本病存在。 3、房颤:心律130次/min,心律不规整,第一心音强弱不等,可能还存在脉搏短绌,典型的房颤表现。 4、急性胃肠炎:病史明确交代,是否为心衰前兆症状无好说了。 二、病情急剧变化的原因:大量输液,加重心脏负担。 三、当时的情况必须与何种疾病鉴别:必须与药物过敏性休克鉴别。 四、治疗措施:吸氧、强心、利尿、抗感染、补充电解质及水平衡、纠正心律失常。 病例2讨论: 一、还需要做的检查:肝脏CT,肿瘤相关抗原,肝肾功能等。 二、诊断及鉴别诊断 诊断:1、先天性心脏病(室间隔缺损);2、右心衰竭;3、风湿性心脏瓣膜病;4、右肺感染;5、肺动脉瓣膜狭窄。 鉴别诊断:1、左心衰竭;2、肝炎;3、肝癌;4、二尖瓣狭窄。 三、治疗意见:抗感染、利尿、维持水电解质平衡;待病情稳定后行手术治疗。

s****2 新手达人

第一个病例: 诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,快速性房颤,心功能IV级 快速输液加重心脏负荷导致急性左心衰; 鉴别:先天性心脏病,急性支气管哮喘, 抢救措施:减轻心脏负荷,快速利尿,扩血管,积极抗感染治疗,必要时适当应用西地兰。

华******妈 新手达人

望多指点:) :) :) :) :) :)

华******妈 新手达人

病例1:风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄;急性左心衰、NYHA3级,客观评价C级。急性胃肠炎。 诊断依据:患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊***。20年前有风湿热病史。明显发绀,大汗,端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心律130次/min,心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个/HP 病例病情急剧变化的原因:原有心衰、有感染表现、输液速度过快。 鉴别:支气管哮喘、肺气肿。 治疗:吸氧、心电监护、先速尿、后洋地黄、也可选用氨茶碱、硝甘等。

w****0楼主 实名认证

病例1:心悸、气短反复发作8年,近半年加重 主诉与现病史:患者女,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l ... 我的答案:病例1:心悸、气短反复发作8年,近半年加重【※】病例特点: 1患者女,39岁。20年前有风湿热病史。 2心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿。 3因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。 4明显发绀,大汗,端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心律130次/min,心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律。 5胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。 综上所述:我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。 依据:1病史:风湿性炎症主要累及40岁以下人群,2/3患者为女性。2症状与体征:1)呼吸困难,有时双下肢水肿,怀疑是心源性水肿。2)由于大量静脉输液,导致呼吸困难,心悸伴咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体,造成血容量急剧增加,引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症,如不及时救治,可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚,也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。 抢救措施:主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位,用镇静剂,静脉注射利尿剂,以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意:1)避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物, 应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物;2)正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙,以减慢心室率。3心房颤动:急性发作伴快速心室率,如血流动力学稳定,可先静注毛花苷丙,如不满意可联合使用地尔硫卓,维拉帕米或β受体阻滞剂;如血流动力学不稳定,出现肺水肿,休克,心绞痛或晕厥,应立即电复律,如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入,应用利尿药和***。最好也可以介入和手术治疗。 【※】一、本病人诊断考虑: 1、风湿性心脏瓣膜病;二尖瓣狭窄;心脏扩大;房颤;心功能Ⅳ级。诊断依据:病人20年前有风湿热病史;反复心悸、气短,有时双下肢水肿,快速输液过程中出现急性左心衰症状:明显发绀,大汗,呼吸困难、咳白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。体格检查:呼吸30次/min,端坐呼吸,双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心律130次/min,脉搏90次/min,脉搏短绌。心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律。(房颤律)。辅助检查:胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。 2、急性肠炎。诊断依据:白细胞(WBC)12.0xl09/L,中性粒细胞(N)80%,淋巴细胞(L)20%。大便常规WBClO个/HP,余未见异常。 3、低钠血症:血清K+3.5mmol/l,Na+110mmpl/l,Cl-103mn01/L。 二、病人病情急剧变化的原因是:患者原有心功能不全,本次大量快速输液诱发急性左心衰;电解质紊乱也是诱发因素之一。 三、心源性哮喘要与支气管哮喘鉴别。 四、抢救措施主要针对急性左心衰的治疗: 1、强心:10%G•S 20ml+西地兰 0.4mg iv; 2、利尿:速尿 40mg iv; 3、扩血管:5%G•S 100ml+硝普纳50mg ivgtt 4ml/h 开始,根据血压调整滴速; 4、抗炎,静脉应用抗生素; 5、纠正电介质紊乱; 6、病情缓解应用ACEI 或ARB,β受体阻滞剂在心功能稍改善后Ⅱ-Ⅲ级时从小计量开始应用。 【※】基本同意上述意见,有以下几点需要提出: 1.患者入院的时候心律多少?房颤是否为加重心衰的原因之一? 2.治疗上要立即口服补钾,因为用速尿利尿时,必定会造成钾进一步的降低。诊断上可以暂时不写低钠血症,因为现在钾是关键问题。 【※】基本同意上述意见,但有一点需要提出:该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰,而非左室功能衰竭,此时使用西地兰是通过控制心室率延长心室舒张,不是用它来增加心肌收缩力。 【※】我基本上都同意各位的意见,大家都说的很好,不过我想补充一个小问题,关于本次病人病情急剧变化,我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心源性休克。我经历过曾经一个31岁女性病人,既往无风心病史,输注CIPROFLOXACIN中出现心悸、气短,呼吸困难,伴咳嗽,咯粉红色泡沫痰,不能平卧。体查脉搏110次/min,呼吸30次/min,血压90/40mmHg。明显发绀,大汗,端坐呼吸。双肺遍满中小水泡音及哮鸣音,心律110次/min,律不整,心尖部闻及舒张早期奔马律。症状与本病例有相似地方,所以大家也要多个心眼,警惕药物过敏发生的可能。 【※】我不同意用西地兰,如果单纯二尖瓣狭窄用西地兰会加重病情。 ]