第二个病例： 诊断：右冠状动脉瘘、慢性充血性心力衰竭； 依据：心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。 讨论内容： 1 明确诊断还需完善哪些检查？心脏彩超多普勒血流频谱可诊断，但心血管造影是诊断的金标准。 2 鉴别诊断：主要与先天性心脏病（房缺、肺动脉狭窄、室缺）和风湿性心脏瓣膜病 3 治疗意见：最好是介入和手术治疗。

第一个病例： 一、诊断： 1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，快速性房颤，心功能IV级，急性左心衰、急性肺水肿； 2、急性胃肠炎 诊断依据：1、患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。20年前有风湿热病史。 2、体检：明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，心尖部舒张期奔马律胸部， 3、x线示心脏呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个／HP。 二、本病例病情急剧变化的原因? 输液过快、过量诱发而导致急性左心衰、急性肺水肿； 三、病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别? 1、肺源性哮喘 2、各种原因引起的呼吸衰竭 四、抢救措施? 1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因，半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(<250ml/day) 2、速尿（剂量根据尿量调整剂量） 3、慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类，禁用硝普钠。 4、慎用神经内分泌拮抗剂 (ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂) ，没有证据表明它们可以改变 瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。 5、 ACEI有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。 6、洋地黄类和非洋地黄类正性肌力药物：单纯的二窄慎用，在用速尿仍无效时可小剂量用西地兰静推。 

我的答案:病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重【※】病例特点： 1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。 2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿。 3因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。 4明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。 5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。 依据：1病史：风湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水肿，怀疑是心源性水肿。2）由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。 抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物， 应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或β受体阻滞剂；如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和***。最好也可以介入和手术治疗。 ]

病例1： 诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，快速性房颤，心功能IV级 快速输液加重心脏负荷导致急性左心 断依据：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊***。20年前有风湿热病史。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个／HP 病例病情急剧变化的原因：原有心衰、有感染表现、输液速度过快。 鉴别诊断：支气管哮喘，急性肺栓塞 处理。改善新功能

病例１的讨论： 一、诊断： １、左心衰竭：患者有心脏病的基础疾病，有风湿热病史。本次在治疗急性胃肠炎时出现呼吸困难，口唇发绀，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心尖部可听到舒张期奔马律等，诊断明确。 ２、二尖瓣狭窄：２０年前有风湿热病史，超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变，高度怀疑本病存在。 ３、房颤：心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，可能还存在脉搏短绌，典型的房颤表现。 ４、急性胃肠炎：病史明确交代，是否为心衰前兆症状无好说了。 二、病情急剧变化的原因：大量输液，加重心脏负担。 三、当时的情况必须与何种疾病鉴别：必须与药物过敏性休克鉴别。 四、治疗措施：吸氧、强心、利尿、抗感染、补充电解质及水平衡、纠正心律失常。 病例２讨论： 一、还需要做的检查：肝脏CT，肿瘤相关抗原，肝肾功能等。 二、诊断及鉴别诊断 诊断：１、先天性心脏病（室间隔缺损）；２、右心衰竭；３、风湿性心脏瓣膜病；４、右肺感染；５、肺动脉瓣膜狭窄。 鉴别诊断：１、左心衰竭；２、肝炎；３、肝癌；４、二尖瓣狭窄。 三、治疗意见：抗感染、利尿、维持水电解质平衡；待病情稳定后行手术治疗。

第一个病例： 诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，快速性房颤，心功能IV级 快速输液加重心脏负荷导致急性左心衰； 鉴别：先天性心脏病，急性支气管哮喘， 抢救措施：减轻心脏负荷，快速利尿，扩血管，积极抗感染治疗，必要时适当应用西地兰。

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病例1：风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄；急性左心衰、NYHA3级，客观评价C级。急性胃肠炎。 诊断依据：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊***。20年前有风湿热病史。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个／HP 病例病情急剧变化的原因：原有心衰、有感染表现、输液速度过快。 鉴别：支气管哮喘、肺气肿。 治疗：吸氧、心电监护、先速尿、后洋地黄、也可选用氨茶碱、硝甘等。

病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重 主诉与现病史：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l ... 我的答案:病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重【※】病例特点： 1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。 2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿。 3因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。 4明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。 5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。 依据：1病史：风湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水肿，怀疑是心源性水肿。2）由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。 抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物， 应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或β受体阻滞剂；如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和***。最好也可以介入和手术治疗。 【※】一、本病人诊断考虑： 1、风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄；心脏扩大；房颤；心功能Ⅳ级。诊断依据：病人20年前有风湿热病史；反复心悸、气短，有时双下肢水肿，快速输液过程中出现急性左心衰症状：明显发绀，大汗，呼吸困难、咳白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。体格检查：呼吸30次／min，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，脉搏90次/min，脉搏短绌。心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。（房颤律）。辅助检查：胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 2、急性肠炎。诊断依据：白细胞(WBC)12．0xl09/L，中性粒细胞(N)80％，淋巴细胞(L)20%。大便常规WBClO个／HP，余未见异常。 3、低钠血症：血清K+3．5mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01／L。 二、病人病情急剧变化的原因是：患者原有心功能不全，本次大量快速输液诱发急性左心衰；电解质紊乱也是诱发因素之一。 三、心源性哮喘要与支气管哮喘鉴别。 四、抢救措施主要针对急性左心衰的治疗： 1、强心：10％G•S 20ml＋西地兰 0.4mg iv； 2、利尿：速尿 40mg iv； 3、扩血管：5％G•S 100ml＋硝普纳50mg ivgtt 4ml/h 开始，根据血压调整滴速； 4、抗炎，静脉应用抗生素； 5、纠正电介质紊乱； 6、病情缓解应用ACEI 或ARB，β受体阻滞剂在心功能稍改善后Ⅱ－Ⅲ级时从小计量开始应用。 【※】基本同意上述意见，有以下几点需要提出： 1.患者入院的时候心律多少？房颤是否为加重心衰的原因之一？ 2.治疗上要立即口服补钾，因为用速尿利尿时，必定会造成钾进一步的降低。诊断上可以暂时不写低钠血症，因为现在钾是关键问题。 【※】基本同意上述意见，但有一点需要提出:该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰,而非左室功能衰竭,此时使用西地兰是通过控制心室率延长心室舒张,不是用它来增加心肌收缩力。 【※】我基本上都同意各位的意见，大家都说的很好，不过我想补充一个小问题，关于本次病人病情急剧变化,我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心源性休克。我经历过曾经一个31岁女性病人,既往无风心病史，输注CIPROFLOXACIN中出现心悸、气短，呼吸困难，伴咳嗽，咯粉红色泡沫痰，不能平卧。体查脉搏110次/min，呼吸30次／min，血压90／40mmHg。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺遍满中小水泡音及哮鸣音，心律110次／min，律不整，心尖部闻及舒张早期奔马律。症状与本病例有相似地方，所以大家也要多个心眼，警惕药物过敏发生的可能。 【※】我不同意用西地兰，如果单纯二尖瓣狭窄用西地兰会加重病情。 ]