摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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心衰并发肾病综合症伴重度水肿如何治疗?

李洪宇内科-心血管内科 主任医师

更新时间:2022-05-30 08:26

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】充血性心力衰竭+心功能IV级+冠心病+急性非ST段抬高型心梗+Killip II级+高血压3级(很高危)+2型糖尿病+肾病综合征+双侧胸腔积液+急性支气管炎

【治疗方案】予I级护理,静点磷酸肌酸营养心肌,皮下注射低分子感染浪漫,口服阿司匹林抗血小板聚集,口服硝酸异山梨酯片改善心肌缺血,福辛普利片改善心室重塑,保护心功能,控制血压。阿托伐他汀钙调脂,稳定斑块。静点白蛋白注射液纠正低白蛋白血症,提高胶体渗透压,呋塞米片、螺内酯片、托伐普坦片利尿、减轻肺淤血。口服氯化钾缓释片补钾,口服头孢丙烯片抗感染

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心衰合并肾病综合症伴重度水肿的治疗

【病案介绍】

主诉

反复胸闷气短10余年,少尿1个月,加重3天

现病史

病人10余年前起反复于劳累活动时出现胸闷气短,经休息数分钟缓解,曾诊断“冠心病”,未系统治疗。近3年来日常轻微体力活动感气短,1个月前开始出现尿量减少,下肢浮肿,伴气短加重。口服“消心痛、呋塞米”治疗,气短无改善。3天来安静状态下即感气短,并进行性加重,不能平卧休息,今日来诊。在急诊室静推“呋塞米注射液40毫克”,检查肌钙蛋白、BNP、肺脏CT后收入院。病来无发热咳嗽,无端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰,无晕厥及意识障碍。

既往史

2型糖尿病25年,口服“二甲双胍,拜糖平”治疗,平时空腹血糖7mmol/L左右,餐后2小时血糖在11mmol/L左右。高血压3年,最高血压180/110mmHg,未监测血压及治疗。

个人史

生于原籍,无外地及疫区久居史,无红叶毒物接触史。无烟酒不良嗜好。

查体

T:36.6℃,P:94次/分,R:28次/分,BP:161/115mmHg
T:36.6℃,P:94次/分,R:28次/分,BP:161/115mmHg。神志清楚,精神萎靡,呼吸急促。口唇轻度发绀。颈静脉怒张,气管居中,胸部对称,双肺呼吸运动度一致,双肺叩诊清音,双肺上野满布哮鸣音,双肺底闻及细小水泡音,心界向左下扩大,心律94次/分,律齐,二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音,腹平软,无压痛,肝肋下4厘米,剑突下4厘米,脾肋下未触及。周身重度水肿。脊柱四肢无畸形。神经系查体无异常。

辅助检查

心电图:窦律,II、III、avF、V4—V6  ST下移0.05—0.1mV,各导联普遍T波低平。血常规:WBC:6.53×10^9/L,中性粒细胞83.6%。肝功:总蛋白46.8g/L,白蛋白26.8g/L。肾功离子:肌酐:135umol/L,钾3.36mmol/L。血脂:低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L。尿蛋白3+。BNP>9000pg/ml。肌钙蛋白T 146ng/L。肺脏CT:双侧胸腔积液伴临近肺组织膨胀不良,相应支气管略变窄。动脉硬化,左心室增大。心包少许积液。右肾内点状高密度影。心脏彩超:左房大。主动脉硬化。二三尖瓣返流,主动脉瓣退行性变伴返流。左室收缩功能正常。

【诊治过程】

初步诊断

充血性心力衰竭,心功能IV级,冠心病,急性非ST段抬高型心梗,Killip II级,高血压3级(很高危),2型糖尿病,双侧胸腔积液

诊断依据

1.老年男患,有糖尿病、高血压病史,存在冠心病危险因素。

2.10余年来有反复胸闷气短发作,现安静状态下气短不能平卧,尿量减少。

3.查体:颈静脉怒张,。口唇轻度发绀。颈静脉怒张,双肺上野满布哮鸣音,双肺底闻及细小水泡音,心界向左下扩大。腹平软,肝肋下4厘米,剑突下4厘米,周身重度水肿。

4.心电图示心肌缺血。BNP、肌钙蛋白明显增高。

鉴别诊断

呼吸衰竭:病人无慢性胸廓、肺部疾病史,检测血氧饱和度>94%,可除外。

诊治经过

予I级护理,静点磷酸肌酸营养心肌,皮下注射低分子感染浪漫,口服阿司匹林抗血小板聚集,口服硝酸异山梨酯片改善心肌缺血,福辛普利片改善心室重塑,保护心功能,控制血压。阿托伐他汀钙调脂,稳定斑块。静点白蛋白注射液纠正低白蛋白血症,提高胶体渗透压,呋塞米片、螺内酯片、托伐普坦片利尿、减轻肺淤血。口服氯化钾缓释片补钾,口服头孢丙烯片抗感染。

诊断结果

充血性心力衰竭,心功能IV级,冠心病,急性非ST段抬高型心梗,Killip II级,高血压3级(很高危),2型糖尿病,肾病综合征,双侧胸腔积液,急性支气管炎

【分析总结】


病人严重周身水肿,与心衰和肾病综合征有关。入院后予呋塞米、螺内酯利尿治疗效果不理想,病人尿量无明显增多,体重持续无下降。加用血管加压素抑制剂托伐普坦后,病人尿量开始增多。临时静点白蛋白注射液,输液临结束前静推呋塞米注射液加强利尿。经上述治疗,病人气短明显改善,尿量明显增多,水肿很快消退。
对于心梗急性期合并有心衰的病人,改善血流动力学治疗很重要,可以短期内缓解病人症状,为接下来的改善RAAS系统激活,调节神经内分泌系统激活的长期治疗创造机会。该病人心衰同时合并肾病综合症,药物治疗有一定难度,如何在短期内改善病人的严重水钠潴留就成为了治疗的关键。

病例来源:爱爱医

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苗学富 普通外科主治医师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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梅艳荷 中西医结合科医师

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李洪宇楼主 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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刘艾兰 心血管内科主治医师

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贾爱文 心血管内科医师

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陆庆贵 普通内科主治医师

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仲昭荣 儿科综合主治医师

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李艳玲 普通内科医师

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邢延霞 老年病内科主治医师

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