主诉

患者男，50岁
于2007年1月17日因醉酒后熟睡，床旁火炉持续烘烤数小时，房间失火后被救出，于伤后4h入院。

现病史

入院时患者意识清楚，躯干、四肢散在焦痂创面和基底红白相间创面。

查体

体温36.7℃，脉搏132次/min，呼吸频率24次/min，血压135/90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。

辅助检查

血钠149.6mmol/L，肌酐44.5μmol/L，尿素氮4.4mmol/L。

初步诊断

火焰烧伤50%TBSA，其中Ⅲ度25%、深Ⅱ度25%TBSA。

诊治经过

入院后予补液抗休克，连续7d静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦(每次3g，3次/d)抗感染，创面暴露外涂碘伏治疗。伤后第1个24h输入电解质4430mL、胶体3500mL，总尿量1290mL。伤后第1个24h后，血钠139.4mmol/L，肌酐285.5μmol/L，尿素氮12.2mmol/L。按照急性肾损伤(AKI)分类标准[1]补充诊断为2期(损伤期)。增加胶体(血浆)输入量，连续3d静脉注射**(每次20mg，每8小时1次)利尿，创面改涂磺胺嘧啶银霜。伤后第2个24h输入电解质、胶体各2800mL，总尿量1790mL。伤后第2个24h后，血钠144.3mmol/L，肌酐332.4μmol/L，尿素氮20.1mmol/L。于伤后第3天行四肢33%TBSA创面削痂、头部取皮、四肢创面微粒皮移植、异体皮(志愿者捐献)覆盖术。创面削痂术中，肉眼所见完好的真皮及皮下组织予以保留。术后第2天，患者意识清楚，体温37.5℃，呼吸频率24次/min，脉搏105次/min，血压168/95mmHg。实验室检查：血钠159.6mmol/L，肌酐475.2μmol/L，尿素氮41.2mmol/L，AKI加重为3期(衰竭期)。治疗上严格控制盐及液体的入量，连续2d静脉注射**(每次40mg，每2小时1次)。同时采用床旁Prisma型连续性血液净化机(意大利GambroDascoS．P.A公司)行床旁连续性肾脏替代治疗(1次/d，每次8h)2d，模式为连续性静脉-静脉血液滤过，单针双腔导管置入一侧股静脉，并且采用312.5U/mL低分子量肝素钠1mL/h抗凝。术后第4天，患者时而躁动不安时而呈昏睡状态，咳大量粉红色泡沫样痰，解血便，体温呈稽留热、持续39.0℃以上，脉搏135～150次/min，呼吸频率35～42次/min，血压170/100mmHg，中心静脉压为12～18cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，双肺可闻及湿性啰音，SaO20.8～0.9。PaO251.4mmHg，PaCO221.8mmHg，肌酐566.0μmol/L，尿素氮69.8mmol/L，大便隐血试验＋＋＋。患者出现了ARDS、充血性心力衰竭、消化道出血，符合MODS诊断。从术后第4天起在原治疗的基础上，连续性肾脏替代治疗改为2次/d(方法同上)，连续治疗5d，并根据患者液体的出入量及中心静脉压计算每日脱水量。予气管切开，用PB840型呼吸机(美国Tyco公司)辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气，并根据患者SaO2和PaO2调整呼吸机参数。每8小时给予注射用亚胺培南/西司他丁1g＋每12小时给予注射用盐酸去甲万古霉素0.4g，持续抗感染治疗6d。注射用奥美拉唑5mg/h持续泵入抑制胃酸分泌。第1次手术后第9天，患者的各系统症状无改善迹象，考虑首次清创可能不彻底，行四肢33%TBSA创面清创、后躯干切取中厚皮制成网状皮、四肢网状皮移植、猪ADM覆盖术。术中见异体皮下大量皮下组织液化、坏死，未见存活微粒皮，清除皮下液化、坏死组织至深筋膜层。术后第2天患者症状改善，尿量逐渐回升、肾功能各项指标恢复正常，双肺湿性啰音逐渐消失，SaO2及PaO2恢复正常，未再解血便，病情趋于平稳，逐渐简化治疗。后残余创面经再次手术，移植自体头皮封闭，患者于伤后2个月治愈出院。