摘要 病案介绍 诊治过程
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相对低热持续作用致大面积烧伤后多器官功能障碍综合征

p****5其他医务者

更新时间:2016-06-14 16:05

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病例摘要

【基本信息】男,50岁

【病案介绍】

主诉

患者男,50岁
于2007年1月17日因醉酒后熟睡,床旁火炉持续烘烤数小时,房间失火后被救出,于伤后4h入院。

现病史

入院时患者意识清楚,躯干、四肢散在焦痂创面和基底红白相间创面。

查体

体温36.7℃,脉搏132次/min,呼吸频率24次/min,血压135/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

辅助检查

血钠149.6mmol/L,肌酐44.5μmol/L,尿素氮4.4mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

火焰烧伤50%TBSA,其中Ⅲ度25%、深Ⅱ度25%TBSA。

诊治经过

入院后予补液抗休克,连续7d静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦(每次3g,3次/d)抗感染,创面暴露外涂碘伏治疗。伤后第1个24h输入电解质4430mL、胶体3500mL,总尿量1290mL。伤后第1个24h后,血钠139.4mmol/L,肌酐285.5μmol/L,尿素氮12.2mmol/L。按照急性肾损伤(AKI)分类标准[1]补充诊断为2期(损伤期)。增加胶体(血浆)输入量,连续3d静脉注射**(每次20mg,每8小时1次)利尿,创面改涂磺胺嘧啶银霜。伤后第2个24h输入电解质、胶体各2800mL,总尿量1790mL。伤后第2个24h后,血钠144.3mmol/L,肌酐332.4μmol/L,尿素氮20.1mmol/L。于伤后第3天行四肢33%TBSA创面削痂、头部取皮、四肢创面微粒皮移植、异体皮(志愿者捐献)覆盖术。创面削痂术中,肉眼所见完好的真皮及皮下组织予以保留。术后第2天,患者意识清楚,体温37.5℃,呼吸频率24次/min,脉搏105次/min,血压168/95mmHg。实验室检查:血钠159.6mmol/L,肌酐475.2μmol/L,尿素氮41.2mmol/L,AKI加重为3期(衰竭期)。治疗上严格控制盐及液体的入量,连续2d静脉注射**(每次40mg,每2小时1次)。同时采用床旁Prisma型连续性血液净化机(意大利GambroDascoS.P.A公司)行床旁连续性肾脏替代治疗(1次/d,每次8h)2d,模式为连续性静脉-静脉血液滤过,单针双腔导管置入一侧股静脉,并且采用312.5U/mL低分子量肝素钠1mL/h抗凝。术后第4天,患者时而躁动不安时而呈昏睡状态,咳大量粉红色泡沫样痰,解血便,体温呈稽留热、持续39.0℃以上,脉搏135~150次/min,呼吸频率35~42次/min,血压170/100mmHg,中心静脉压为12~18cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),双肺可闻及湿性啰音,SaO20.8~0.9。PaO251.4mmHg,PaCO221.8mmHg,肌酐566.0μmol/L,尿素氮69.8mmol/L,大便隐血试验+++。患者出现了ARDS、充血性心力衰竭、消化道出血,符合MODS诊断。从术后第4天起在原治疗的基础上,连续性肾脏替代治疗改为2次/d(方法同上),连续治疗5d,并根据患者液体的出入量及中心静脉压计算每日脱水量。予气管切开,用PB840型呼吸机(美国Tyco公司)辅助呼吸,模式为同步间歇指令通气,并根据患者SaO2和PaO2调整呼吸机参数。每8小时给予注射用亚胺培南/西司他丁1g+每12小时给予注射用盐酸去甲万古霉素0.4g,持续抗感染治疗6d。注射用奥美拉唑5mg/h持续泵入抑制胃酸分泌。第1次手术后第9天,患者的各系统症状无改善迹象,考虑首次清创可能不彻底,行四肢33%TBSA创面清创、后躯干切取中厚皮制成网状皮、四肢网状皮移植、猪ADM覆盖术。术中见异体皮下大量皮下组织液化、坏死,未见存活微粒皮,清除皮下液化、坏死组织至深筋膜层。术后第2天患者症状改善,尿量逐渐回升、肾功能各项指标恢复正常,双肺湿性啰音逐渐消失,SaO2及PaO2恢复正常,未再解血便,病情趋于平稳,逐渐简化治疗。后残余创面经再次手术,移植自体头皮封闭,患者于伤后2个月治愈出院。

病例来源:爱爱医

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