主诉

发热3天

现病史

3天前无明显诱因出现反复发热，热峰40℃，伴颈部淋巴结肿大，一过性腹痛，能忍受，能自行缓解。无流涕、咳喘；无吐泻、皮疹等，就诊于当地诊所，考虑急性化脓性扁桃体炎;，给予口服药物：美林、蒲地蓝消炎口服液、阿奇霉素;等药物治疗2天、灌肠（退热）等处理（具体不详），效果欠佳，为进一步诊疗来我院，门诊以“发热”收住院。病后患儿精神饮食欠佳，大小便正常。

既往史

无

查体

T：38.8℃，P：136次/分，R：35次/分，BP：80/50mmHg
一般情况: 发育正常，营养中等，自主体位，神志清，异常面容无，面色可，表情一般，精神欠佳。 皮肤粘膜淋巴结：皮肤弹性可，全身皮肤无皮疹，颈部淋巴结可触及。 头部及其器官: 头颅无畸形、颅缝已闭，头发光泽，前囟平软，大小约0.5cm×0.5cm。眼:眉毛无脱落，眼窝无凹陷，眼睑无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔直径0.3cm，等大等圆，对光反射灵敏。耳:耳廓无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛。鼻:无畸形，无鼻扇，鼻孔无分泌物流出，通气可。口腔:口唇红润，舌苔薄白，舌质红，口腔粘膜光滑，腮腺口无红肿，咽充血，无溃疡，无小疱疹，咽反射存在，出牙正常。 颈    部: 气管居中，甲状腺无肿大。 胸    部: 双侧对称，无隆起，无凹陷，无鸡胸，无桶状胸，无漏斗胸、无串珠、无郝氏沟。肺:视诊:胸腹式呼吸，呼吸规则，双侧呼吸对称，呼吸节律齐，无吸气性三凹征，呼吸运动无受限。触诊:双侧语颤对称，无摩擦感。叩诊:呈清音。听诊:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心:视诊:心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊:心尖搏动在左锁骨中线第4肋骨，无震颤。叩诊:左界在左锁骨中线上，右界在右胸骨旁线上。听诊：心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部: 视诊：平坦、无舟状腹、无蛙状腹，无肠型，无蠕动波，无腹壁静脉曲张，无脐疝。触诊：无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无板状腹。叩诊：呈鼓音。听诊：肠鸣音正常，无气过水声。 肛门及外生殖器: 外观无畸形。 脊柱四肢: 外观无畸形。 神经系统: 膝腱反射存在，腹壁反射存在，布氏征（-），双侧克氏征（-），双侧巴氏征（-）。

辅助检查

血常规及CRP（2020.06.20）:WBC8.25×109/L，N66％，L26.9％，HB110g/L，PLT300×109/L，CRP5.8mg／L； 血常规及CRP:（2020.06.21）:WBC15.16×109/L，N72.8％，L19.9％，HB123g/L，PLT262×109/L，CRP28.91mg／L；

初步诊断

1.急性咽峡炎 2.川崎病？

诊断依据

发热3天 咽腔充血 炎症指标高 淋巴结肿大 眼结膜充血明显，一过性躯干可见散在红色斑丘疹，口唇充血，杨梅舌，

鉴别诊断

川崎病：患儿反复发热，抗感染效果差，炎症指标高。但患儿皮肤目前无表现支持，需进一步观察排除。必要时彩超检查协助诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查，血常规+CRP:白细胞:15.94 10^9/L,中性粒细胞百分比:86.8 %,C反应蛋白:44.34 mg/l,血小板:正常；肝功:丙氨酸氨基转移酶:133 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:233 U/L；心肌酶:乳酸脱氢酶:451 U/L,其他正常；血沉:44 mm/h明显高；降钙素原:1.01 ng/ml,总IGE:正常；尿常规:酮体:2+  3.9 mmol/L,白细胞:＋－ ，建议多饮水。支原体IgM抗体:阴性。流感病毒RNA定量阴性。结合入院后阿莫西林克拉维酸钾抗感染，阿糖腺苷抗病毒，退热补液仍发热。治疗第3天，患儿已经反复高热5天，抗感染治疗效果差，查房发现患儿新的体征双侧眼结膜充血明显，一过性躯干可见散在红色斑丘疹，查体发现患儿口唇充血，杨梅舌，颈部可触及肿大淋巴结，临床上考虑川崎病，复查血常规及CRP:白细胞:19.010^9/L,中性粒细胞百分比:87 %,C反应蛋白:47mg/l，较前升高。治疗上给予静脉人免疫球蛋白冲击抗炎治疗，口服阿司匹林抗炎抗凝对症治疗2天，热退。余继续巩固抗感染、退热补液、保肝降酶药物等对症处理，口服阿司匹林肠溶片抗炎抗凝对症治疗3天。患儿退热后无反复，复查血常规正常，肝肾功正常。血沉偏快，有所下降。目前患儿病情达临床治愈。

诊断结果

川崎病

文中的患儿入院时反复发热，抗感染无效，大多儿科医生已经警惕到川崎病，这个病是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。常见于婴幼儿，小婴儿病情相对重，不典型不好诊断，容易漏诊误诊。主要临床表现有发热、结膜充血、唇红、口唇皲裂、杨梅舌、皮疹、掌跖红斑、手足硬肿、甲周膜状脱皮重、颈部淋巴结肿大、卡巴阳性等。文中患儿入院时无皮肤黏膜的改变，所以诊断依据不足，加强抗感染力度2天后失败，皮肤黏膜慢慢表现出来了。证据充足诊断明确，治疗上给予规范的丙种球蛋白冲击治疗。本病呈自限性病程，多数预后良好，但有少部分患者可有冠状动脉病变等后遗症，是引起儿童后天性心脏病，尤其是冠状动脉病变的主要原因之一。文中的患儿发现比较及时，心脏目前未见累及，预后可。