主诉

反热4天咳嗽一天

现病史

患儿于四天前无明显诱因下出现发烧，体温最高39.4,热前无寒颤，热时无抽搐，热退后无大汗淋漓，先于当地卫生院输液一天，发热未见好转并出现咳嗽，初为单声咳嗽，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，无气喘，无声嘶，遂至当地县医院住院治疗，住院期间发热反复，咳嗽未见好转，自行出院至我院就诊，门诊为进一步诊治收住入院，患儿病程中无尖叫，无皮疹，无咯血.盗汗，无水肿，否认异物吸入史，目前患儿精神.食纳尚可，无呕吐，无便血，大小便无明显异常。

既往史

患儿平素体健，否认肝炎，结核，伤寒等急慢性传染病密切接触史，否认药物.食物过敏史，发病前14天无疫区及其他有病例报告社区的旅游和居住史，否认手术，外伤史，无输血术史。

个人史

患儿系足月剖宫产出生，否认出生时缺氧窒息史，生后为母乳喂养，按时添加辅食，无不良饮食习惯，生长发育与同龄儿相仿，按免疫程序预防接种。

查体

T：39.4℃，P：140次/分，R：26次/分，BP：82/52mmHg
营养良好，发育正常，神志清楚，精神反应尚可，面色无苍白，全身皮肤弹性可，未见皮疹及出血点.瘀斑，皮下脂肪适中，未见水肿，浅表淋巴结未扪及肿大，头型正常，未见方颅，无颅骨软化，头发正常 ，前囟平坦，无紧张感，大小约1.5cm×1.5cm,颅缝已闭，无裂开。双侧球结膜未见充血，无明显分泌物，巩膜未见黄染，角膜清晰，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓未见畸形，外耳道正常，未见分泌物， 鼻中隔无偏曲，无鼻衄，无鼻翼扇动，舌居中，未见明显异常，舌系带正常。口唇无紫绀，囗腔粘膜光滑，未见溃疡及疱疹，无麻疹粘膜斑，未见鹅口疮。上颚正常，未见腭裂及上皮珠，咽部充血，颈软，无明显抵抗，气功居中，未见颈静脉怒张，未见吸气三.凹征，胸廓正常，未见畸形。两肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音。心前区未见异常隆起或凹陷。心脏相对浊音界无明显扩大，心尖搏动位于第四肋间左锁骨中线外0.5cm,未触及明显震颤，心音有力，律齐，心前区各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及早搏，腹部平坦，柔软，未见肠型及胃蠕动波，未见明显异常包块，肝脏.脾脏未触及明显肿大 腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。4次/分，肛门及外生殖器未见异常畸形，四肢关节无红肿，骨骺端无肥大，未见杵状指（趾） 无肌肉萎缩，四肢活动自如，肌张力正常，腹壁反射，角膜反射等生理反射存在。双侧巴彬斯基征及布鲁金斯.基征.克尼格征均为阴性。

辅助检查

3月1号红细胞沉降率测（EDR_aESR120mm/h,3月1号降钙素原检测PCT1.68ng/ml,3月1号血常HGB86g/L,HCT26,0%,RBC3.19*10¹²/L,PLT381*10⁹/L, 03-03胸部CT:两肺少许炎症，03-04脑脊液常规+生化5.3umol/L, GLB 26.1g/L，A/G 1.2, ALT11.0U/L, AST 26.0U/L, ALP 79U/L, GCT 32U/L, TBA2.8umo1/L, LAP 57I0/L，AFU 15.0U/L, Urea 2.81mmol/L, UA 204.0umol/L, LDH 265U/L, CK-MB30. 0U/L，HBDH 203. 0U/L, 03-09血常规HCB 78g/L, VBC 15. 57*10⁹/L，PLT 564*10 ⁹/L，NEUT%69.9%，LYIPHX 16.8%，超敏C反应蛋白测定(CRP)-a hsCRP 39. 5mg/L, 03-09PCT阴性，03-09红细胞沉降率测定(ESR)-a ESR 49mm/h, 03-10传染病三项TP-Ab 0.08s/co, HCV-Ab O. 03s/co，HIV-Ab0.18/co，两对半定量检测AHBS 270. 400IU/L, HBshg 0. 257COI, HBeAg 0.071C0I, AIBC 2.050001，头颅职I示脑外同隙稍增宽，03-13血常规HCB 68g/L%, WBC 12. 80*10~9/，PLT 780*10^9/, MEUTYS 54.5%，LYMPHEX 33.0%，超敏C反应蛋白测定(CRP)-a hsCRP 38.3mg/L。3-16血常规HCE 79/L， NEUTXS 41. 5%，LYIPEXS 54.5%，VEC 11. 74*10^9/L，PLT 144109/，超歌c反应蛋白测定(CRP)-ahsCRP 5.6nmg/L, 血培养阴性，全膜部cT示右下膜少量积 液。3-19血常规H3B71e/L, WDC14.02*109/L PLT 1070*10^9/L， NEUTS 55.3%，LYIPHRS 3. 14nno1/L, 有核细胞计数86*10 6/L，单个核细胞45%，多形核细胞55%， 红细胞计数634*1015/L,皱缩红细胞6%, 03-05心脏彩超示心脏位置及连接正常，各心腔无明显增大，房室间隔无明盟中断。03-05彩超示肝胆脾未见异常。03-06血常规HCB 86g/L， WBC 19. 93*10 9/L， RBC 3. 07*10712/L，PLT 375*10^9/L，NEUTS 60.8%, LYIPHS 26. 7%，超敏C反应蛋白测定(CRP)-a hsCRP25. Ig/，3-06血培养示无菌生长，03-09 脑脊液常规+生化颜色无色，透明度透明，凝块或薄膜无，潘氏试检弱阳性，CLU 2.82mo1/L，CL 13.9mmo1/1,有核细胞计数18*10⁶/L，红细胞计数18*10^6/L，03-06儿童生化全套TP 56.5g/L，ALB 30.42/L， ADA2.-80/ CHE 258U/1 C 35umo/， B2.MG 4.17mg/, CK 210/，REP 6.0mz/L

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

患者，男，4个月，因发热四天，咳嗽一天入院，查体：两肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音，结合外院胸片结果。

鉴别诊断

1,支气管异物 ：患儿无明显异物吸入史，无呛咳，两肺呼吸音对称，无减弱，胸片未见明显肺不张及肺气肿表现，此病可能性小。

2.肺结核：患儿无结核接触史，无长期抵热，盗汗等结核中毒症状，此病可能性小。目前暂不考虑，必要时完善胸部CT检查进一步排除。

诊治经过

患者入院后先后予头孢他啶.夫西地酸.哌拉西林他唑巴坦抗感染，仍有反复发热，3月4号完善腰椎穿刺提示有核细胞计数86*10⁶/L，明显高于正常。予改用万古霉素联合头孢曲松加强抗感染，甘露醇脱水降颅压，患儿仍反复发烧。3月7号改用美罗培兰抗感染，但患儿仍反复发热，考虑抗感染治疗效果欠佳，结合患儿病程中有一过性球结膜充血，口唇稍殷红，故考虑不典型川崎病可能，03-10加用丙球、 阿司匹林、潘生丁治疗，03-11患儿体温渐降至正常，03-13凌晨再次出现发热，考虑丙球不敏感，03- 14加用甲泼尼龙抗炎，并建议加用二次丙球治疗，但家长不同意二次丙球应用，3月14号下午体温渐至正常，3月17号停用甲泼龙.停用美平，3月18号起患儿再次出现发热，暂以低热为主，3月19日复查血常规示超敏C反应蛋白测定CRP_ahsCRP85.9mg/L,再次向家长告之病情，家长要求转院治疗，于签字后自动出院。

诊断结果

1,不典型川崎病，2,化脓性脑膜炎，3,支气管肺炎

川崎病是小儿皮肤粘膜淋巴结综合症，是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病，是儿童期最常见的一种急性自限性血管炎，好发于婴幼儿，主要临床表现有发热，结膜充血唇红，皮疹，颈部淋巴结肿大等 ，本病呈自限性病程，多数预后良好。但有少部分患儿可有冠状动脉病变等后遗症，是引起儿童后天性心脏病，尤其是冠状动脉病变的主要原因之一。本病出现典型症状诊断比较容易，但是也有少数患儿临床症状表现不典型，容易引起临床误诊误治。本病例患儿诊断为不典型川崎病是主要是根据患儿体温高使用抗生素治疗效果不好，病程中呈现过一过性球结目充血表现，给予使用静脉丙种球蛋白治疗后体温降到正常，病情明显好转，故临床诊断为不典型川崎病。为些，对于在临床上出现的反复高热患儿在使用抗生素治疗效果不好，临床检查结果找不出原因的患儿，要考虑不典型川崎病的可能，要引起儿科临床医生的重视。