摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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开放性掌骨骨折手术一例

发布人:

王东伟骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2021-09-03 10:53

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病例摘要

【基本信息】女,49岁,工人

【病案介绍】

主诉

女性,49岁,工人
左手肿痛流血伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前,在工作中不慎被重物砸伤左手,当即疼痛、流血,急来我院就诊,急诊摄DR及CT示:左手第2掌骨粉碎性骨折。急诊以左第2掌骨开放性粉碎性骨折为诊断收入院。病来无发热,无心悸气短,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。

既往史

健康,否认高血压及糖尿病史,否认手术史,否认过敏史。

个人史

生于本地,月经正常,适龄结婚,育有一女。

查体

T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/mmHg

一般情况: 发育正常,营养良好,被动**,步入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,**正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律78次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 **直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科检查:左手背肿胀,见不规则创口2处,各长4.0cm、3.5cm,有血性渗出,未见活动性出血,可见示指伸肌腱部分断裂,深及骨质,左示指活动受限,感觉正常。

辅助检查

DR及CT示:左手第2掌骨粉碎性骨折,移位。

【诊治过程】

初步诊断

左手第2掌骨开放性粉碎性骨折 左手食指伸肌腱部分断裂

诊断依据

1.病史:左手肿痛流血伴不敢活动3小时。 

2.查体:左手背肿胀,见不规则创口2处,各长4.0cm、3.5cm,有血性渗出,未见活动性出血,可见示指伸肌腱部分断裂,深及骨质,左示指活动受限,感觉正常。 

3.影像学检查:DR及CT示:左手第2掌骨粉碎性骨折,移位。

鉴别诊断

根据查体可排除神经损伤。

诊治经过

患者入院后,完善相关检查,急诊局麻下行左手开放性骨折清创探查肌腱吻合术,术后石膏托外固定,给予注射用头孢唑林钠1.0日2次静点以抗感染治疗,给予注射用七叶皂苷钠10mg日1次静点以消肿,给予酮咯酸氨丁三醇2ml肌肉注射以止痛。定期换药,术后14天拆线,见切口2/甲愈合,行左第2掌骨骨折切开复位取髂骨植骨锁定钢板内固定术,术后继续给予注射用头孢唑林抗感染治疗,给予注射用复方骨肽150mg 日1次静点以促进骨折愈合给予酮咯酸氨丁三醇2ml肌肉注射以止痛,局部理疗促进骨折愈合。定期换药,术后14天拆线见切口2/甲愈合。指导患者功能锻炼。

诊断结果

左手第2掌骨开放性粉碎性骨折,左手食指伸肌腱部分断裂

【分析总结】


左手第2掌骨开放性粉碎性骨折,左手食指伸肌腱部分断裂

病例来源:爱爱医

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