摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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梅毒患者行左尺桡骨内固定取出术的麻醉一例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-17 14:15

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病例摘要

【基本信息】男,36岁,厨师

【发病原因】左尺桡骨内固定取出

【临床诊断】左尺桡骨骨折术后,取内固定;梅毒

【治疗方案】静注地佐辛5mg镇痛,超声引导下行左肌间沟阻滞(0.33%耐乐品15ml),右腋路臂丛神经阻滞(尺神经桡神经正中神经共注入0.4%耐乐品30ml),右肌皮神经(0.33%耐乐品5ml),10min后阻滞完善,手术区完全无痛,给予右美托咪定镇静

【治疗结果】病情好转

【病案重点】梅毒患者行左尺桡骨内固定取出术的麻醉

【病案介绍】

主诉

男性,36岁,厨师
左尺桡骨骨折术后2年余,取内固定

现病史

患者于2018年2月因左尺桡骨粉碎性骨折于我科行切开复位+钢板内固定术,手术顺利,术后伤口Ⅰ期愈合。今来复查,X线示骨折已经愈合。要求手术取出内固定,门诊以左尺桡骨骨折术后,取内固定收住院。病程中,精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

平素身体健康,既往有梅毒病史,否认高血压,心脏病、糖尿病病史。

查体

T:36.2℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:113/73mmHg

神志清楚,发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜红润,淋巴结无肿大;双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,颈软,甲状腺无肿大;心肺无异常;腹平软,无压痛及反跳痛。 

专科情况:脊柱生理弯曲存在,左桡中段骨背侧,左尺骨中远段各见纵形手术切口疤痕长约8厘米,皮下可及钉尾。末梢感觉血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:X线示左尺桡骨骨折术后,骨折线消失。 EKG示窦性心律,正常心电图。 输血全套示梅毒抗体阳性。非特异性抗体阴性。 余结果均正常。 新冠肺炎核酸RNA阴性 新冠肺炎抗体IgG IgM阴性。

【诊治过程】

初步诊断

左尺桡骨骨折术后,取内固定 梅毒

诊断依据

1. 左尺桡骨骨折术后2年余,取内固定。既往有梅毒病史。 

2.PE:脊柱生理弯曲存在,左桡中段骨背侧,左尺骨中远段各见纵形手术切口疤痕长约8厘米,皮下可及钉尾。末梢感觉血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。

3.X线示左尺桡骨骨折术后,骨折线消失。输血全套示梅毒抗体阳性。非特异性抗体阴性。

鉴别诊断

外伤手术史明确,目前诊断成立。需与骨折延迟愈合或不愈合相鉴别,X线或CT可进一步明确诊断。

诊治经过

1.完善相关检查; 

2.择期手术。 麻醉简要经过:签署麻醉知情同意书时注意保护患者隐私。入室监测NIBP SPO2 HR RR 等,静注地佐辛5mg镇痛,超声引导下行左肌间沟阻滞(0.33%耐乐品15ml),右腋路臂丛神经阻滞(尺神经桡神经正中神经共注入0.4%耐乐品30ml),右肌皮神经(0.33%耐乐品5ml),10min后阻滞完善,手术区完全无痛,给予右美托咪定镇静,术毕接PCIA回病房交班。 手术简要经过:患者于今上午在左臂丛麻醉下行左尺桡骨骨折术后内固定取除术,术中依次取出钢板上螺钉14枚(锁钉7枚,皮质骨螺钉7枚),尺骨上皮质骨螺钉1枚,尺桡骨上钢板各1块,见骨折已经愈合。手术顺利,术中出血约100毫升,麻醉效果好,术毕安返病房。 术后抗炎补液等治疗,术后3天患者出院。

诊断结果

左尺桡骨骨折术后,取内固定;梅毒

【分析总结】


1.这是一梅毒抗体阳性患者行左尺桡骨内固定拆除的麻醉病例。 

2.梅毒患者行骨科取内固定麻醉并无特殊,采用区域阻滞——神经阻滞,麻醉前给予镇痛,超声引导下用耐乐品行臂丛神经阻滞,麻醉效果满意,患者完全无痛,镇静浅睡眠状态,舒适度高。 3.梅毒抗体包括两种,一种是梅毒特异性抗体,如果阳性就可以明确诊断就是梅毒;非特异性抗体阳性,主要用于评估它的传染性和用于驱梅治疗以后的疗效的判定。本例患者梅毒特异性抗体阳性,非特异性抗体阴性,驱梅治疗有效,非活动期。值得注意的是活动期梅毒患者不宜进行椎管内操作,一旦穿破硬脊膜有致神经梅毒的可能性,引起梅毒性脑膜炎、梅毒性脑血管炎、麻痹性痴呆、假性脊髓痨等类似脑梗死表现。本例曾感染梅毒,驱梅治疗有效,非活动期,麻醉选择区域阻滞得当,麻醉中尽量使用一次性耗材,接触患者血液体液时戴双层手套,禁止双手回套针帽,穿刺针用后一律立即丢锐器盒集中处理,患者出室后消毒手术室及麻醉机监护仪电刀等,避免交叉感染,医务人员做好自身防范和手卫生。

病例来源:爱爱医

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张学民 骨外科主治医师

做好防范!

u****3 新手达人

这辈子完了

赵桂珍 护理咨询副主任护师

这个病例值得探讨和学习。