摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例桡骨远端骨折合并下尺桡关节损伤的内固定治疗分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-29 09:24

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病例摘要

【基本信息】女,45岁,工人

【发病原因】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【临床诊断】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗方案】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗结果】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案重点】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案介绍】

主诉

右腕外伤疼痛活动受限4小时余

现病史

患者4小时余前不慎跌倒致伤右腕部 ,当即感伤处疼痛,右腕活动受限,右手无明显麻木。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至外院急诊,查右侧腕关节三维CT片示"右桡骨远端骨折、右下尺桡关节间隙稍增宽"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,大小便未解。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详

查体

T:36.8℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:138/85mmHg
T:36.8℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:138/85mmHg。T:36.8℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:138/85/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主**,步态正常,检查合作。
皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。
淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。
胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。
肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。
心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。
腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。
**直肠:未查。
生 殖 器:未查。
脊柱四肢:见专科情况。
神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱无畸形,无压痛,活动良好。右腕部肿胀、压痛,扪及骨擦感,右腕关节活动受限,右侧尺骨头稍向背侧凸起,右上肢感觉正常,桡动脉搏动正常,末梢循环良好。

辅助检查

右侧腕关节三维CT片示"右桡骨远端骨折、右下尺桡关节间隙稍增宽"。

【诊治过程】

初步诊断

1.右桡骨远端骨折
2.右下尺桡关节损伤

诊断依据

患者为中年女性,有明确的右侧腕关节外伤病史,主诉:右腕外伤疼痛活动受限4小时余,专科检查:脊柱无畸形,无压痛,活动良好。右腕部肿胀、压痛,扪及骨擦感,右腕关节活动受限,右侧尺骨头稍向背侧凸起,右上肢感觉正常,桡动脉搏动正常,末梢循环良好。结合右侧腕关节三维CT片示"右桡骨远端骨折、右下尺桡关节间隙稍增宽"。故1.右桡骨远端骨折2.右下尺桡关节损伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表现3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予右侧前臂支具外固定,完善术前相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图等),予甘露醇250ml,qd消肿治疗,乳酸钠林格针500ml,st补液治疗,相关术前检查未见明显异常,无明显手术禁忌,根据术前右侧腕关节三维CT结果,有手术指征,于入院后第三天在臂丛麻醉下行右侧桡骨远端骨折以及右侧下尺桡关节损伤切开复位内固定术,术程顺利,术后予甘露醇250ml,qd消肿治疗,乳酸钠林格针500ml,st补液治疗,复方骨肽150mg,qd促骨质愈合治疗,术后继续给予右前臂支具外固定治疗,密切观察病情变化,术后复查摄片断端位置良好,内固定在位。现患者恢复可,2周后切口愈合可,拆线后予出院。

诊断结果

1.右桡骨远端骨折 2.右下尺桡关节损伤

【分析总结】


曾患有胃穿孔,行胃修补术。酒精性肝病,血小板减少,未系统治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病史。 个人史:详细了解患者的流行病学史,患者否认发病前14天内到过武汉市、温州市及周边地区,否认有病例报告社区的旅行史及居住史,否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区、意大利、日本等疫情高发国家的人,无聚集性发病情况,无新型冠状病毒感染者接触史,无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史。 家族史:无特殊。

病例来源:爱爱医

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