摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例左桡骨远端骨折闭合复位外固定架固定手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-03 11:37

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病例摘要

【基本信息】女,59岁,农民

【发病原因】不慎摔倒

【临床诊断】1.左桡骨远端粉碎性骨折 2.左尺骨茎突骨折 3.左腕正中神经不完全损伤

【治疗方案】在臂丛麻醉下行左侧桡骨远端骨折闭合复位外固定架固定治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在臂丛麻醉下行左侧桡骨远端骨折闭合复位外固定架固定治疗

【病案介绍】

主诉

女性,59岁,农民
外伤致左腕部疼痛活动受限伴左手麻木1小时

现病史

患者1小时前不慎摔倒,左手撑地,即感左腕部疼痛剧烈,活动受限,肩肘关节活动正常,手部感觉稍麻木,活动及肌力均正常,病程中无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后即来我院急诊就诊,查左腕三维CT示左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折,断端移位明显。急诊拟右桡骨远端骨折收住入院进一步诊治。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.7℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:138/71mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主**,步态正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅正常大小,无畸形,无压痛,未触及包块,眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉不充盈,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,未触及包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律82次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形,活动度正常,四肢无畸形。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,左腕部肿胀,伴桡背侧移位畸形,局部压痛明显,可及骨擦音和骨擦感,肩肘关节关节活动正常,手部感觉稍麻木,手指活动、肌力正常,桡动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。

辅助检查

左腕三维CT示左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折,断端移位明显。

【诊治过程】

初步诊断

1.左桡骨远端粉碎性骨折 2.左尺骨茎突骨折 3.左腕正中神经不完全损伤

诊断依据

患者为中年女性,有明确的外伤史,主诉:外伤致左腕部疼痛活动受限伴左手麻木1小时,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,左腕部肿胀,伴桡背侧移位畸形,局部压痛明显,可及骨擦音和骨擦感,肩肘关节关节活动正常,手部感觉稍麻木,手指活动、肌力正常,桡动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。结合辅助检查:左腕三维CT示左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折,断端移位明显。

故1.左桡骨远端粉碎性骨折2.左尺骨茎突骨折3.左腕正中神经不完全损伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左侧前臂支具外固定,甘露醇250ml,q12h消肿处理,口服弥可保胶囊1片tid营养神经治疗,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图等),结合左侧腕关节的三维CT,左桡骨远端骨折有一定的移位,有手术指征,左侧尺骨茎突骨折不需要进行手术治疗,相关检查无明显手术禁忌,于入院后第二天,在臂丛麻醉下行左侧桡骨远端骨折闭合复位外固定架固定治疗。手术顺利,术后予五水头孢唑林2.0g预防感染治疗(使用到术后24小时),甘露醇250ml,qd消肿,复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,口服弥可保胶囊1片tid营养神经治疗,术后24小时后予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,隔日钉道换药,术后复查摄片左侧桡骨远端骨折外固定术后,骨折端位置可。治疗过程中患者手指麻木明显好转,现患者恢复可,2周后切口愈合可,拆线后予出院。

诊断结果

1.左桡骨远端粉碎性骨折 2.左尺骨茎突骨折 3.左腕正中神经不完全损伤

【分析总结】


桡骨远端骨折是腕关节比较常见的骨折,一般是由于跌倒后手掌撑地导致的骨折,由于该部位相对比较薄弱,故一旦腕关节外伤,最容易发生的骨折就是桡骨远端骨折。如果是骨质疏松的患者,更容易出现明显的移位或者粉碎性骨折。本例患者就是外伤后左侧手掌撑地,导致的左侧桡骨远端骨折,左侧尺骨茎突骨折,伴有手指的麻木考虑是骨折后对正中神经的**牵拉损伤,左侧桡骨远端骨折有一定的移位需要手术治疗,左侧尺骨茎突骨折不需要手术治疗,保守治疗即可,正中神经的损伤由于手指活动可,考虑是牵拉伤,予脱水和营养神经治疗。手术采用了创伤比较小的闭合复位外固定架固定治疗,先臂丛麻醉,左上肢外展于手术台上,于第二掌骨打入二枚固定针,骨折近端打入二枚固定针,安装连接杆,撑开复位骨折端,透视见骨折复位良好,力线正常,关节面平整,酒纱包扎创口。术后继续预防感染,营养神经,脱水治疗。外固定架固定治疗在进行第二掌骨固定针固定时,需要注意进针位置,需要在掌骨脊的部位,防止发生掌骨的劈裂。术后需要加强对钉道的管理,隔日使用酒精纱布缠绕换药预防钉道感染。外固定架固定具有创伤小,出血少,不对骨折端进行剥离额,对骨折的愈合不产生影响,取出外固定架不需要住院和麻醉,减少了患者的痛苦,值得临床的广泛的推广。

病例来源:爱爱医

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张永奇 普通内科医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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袁垒 泌尿外科主治医师

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张玲萍 妇产科综合主治医师

手术后的固定很重要。

安树花 肛肠外科医师

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刘莉宏 妇产科副主任医师

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