混合痔引起贫血的处理的反思
发布人：
黄林峰外科-肛肠外科 主任医师
更新时间：2019-11-18 09:34
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【病案介绍】
主诉
间断便鲜血6月余。
现病史
患者于6月前无明显诱因的发现**口肿物，肿物脱出可以还纳，伴有间断便鲜血，呈现喷射状，血和大便不混合，无暗红色血，无血块，无粘液血便和脓血便，**口有下坠感，有大便不尽感，大便一日一次，质软成形，无排便困难，无发热，稍感乏力，无头痛及头晕，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，在家用药效果不好，去区医院就诊，血常规检查显示血红蛋白是37g/L,急来我院就诊，以混合痔伴有重度贫血收入院。
既往史
平时身体健康，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，无手术史，无外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：130/67mmHg
T:36.5℃ ,P:84次/分,R:21次/分,BP:130/67/mmhg。一般情况尚可，神志清醒，精神可，面色苍白，步行平稳，头颈未见异常，胸部、腹部未见明显异常，脊柱及四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：截石位，**口见增生物，质软，无触痛，指诊：直肠内未扪及质硬肿物，指套有鲜血，可以扪及质软的增生物，直肠镜检查示：内痔伴有活动性出血。
辅助检查
血常规示：血红蛋白37g/L.红细胞1.96×109
【诊治过程】
初步诊断
混合痔并重度贫血
诊断依据
1间断便鲜血6月余
2体检：**口见增生物，指诊：指套有鲜血，可以扪及质软增生物。
3区医院血常规检出：血红蛋白和红细胞极低
鉴别诊断
1肛裂：便后出血，鲜血，量少，主要是撕裂样疼痛，一般不会引起贫血，体检时**口后位可以见放射状裂口，本患者不符合，可以排除。
2直肠癌：直肠癌后期肿瘤破裂时可以出鲜血，但是有脓血便的病史，一般是45岁以上，下坠感和大便不尽感明显，后期伴有贫血，消瘦，本患者不符合，可以排除。
诊治经过
1紧急完善术前检查，血常规，凝血四项，感染三项，无异常，立即采用局麻手术，利多卡因局部麻醉，植入直肠镜，见截石位3711点仍有活动性出血，止血钳提起11点内痔，基地部10号线结扎，同样的方法处理3点和7点的内痔，69点内痔较小，少量渗血，给予消痔灵注射，止血，缩小内痔，再次植入直肠镜检查，未见新鲜出血，肛泰栓一粒塞肛，无菌纱布包扎，手术结束。术后给予头孢曲松预防感染，葡萄糖，维生素补充能量，口服阿胶和补血冲剂，每天换药，3天后复查血常规，红细胞和血红蛋白仍较低，给予输血200ml。复查血常规，贫血明显纠正，伤口愈合好，无出血，乏力明显缓解，面部苍白纠正，住院8天出院。
诊断结果
混合痔并重度贫血
【分析总结】
本患者病史较长，曾经就诊该院，医生建议住院手术治疗，患者因工作和忽视原因未及时住院手术，造成出血继续，量逐渐增多，导致最后的重度贫血，在当时有活动性出血的情况下紧急手术，选择是对的，为保证患者安全，采用了相对安全的局部麻醉，结扎血管止血，由于考虑止血后，患者贫血会很快改善，11月5日住院手术，11月7日复查血常规，血红蛋白和红细胞不但没有改善，反而有所降低，并且出现危急值，立即给予输血200ml，再次复查，贫血改善明显，但是创面愈合明显缓慢与其他患者，一度出现发热，乏力，便血的情况。
这个患者的治疗体会是：术前输血是比较适宜的，如果时间实在是紧迫的情况下，应该术后立即输血，及时纠正贫血的情况，减少并发症的发生，不应错误高估患者的造血功能。还有一个是患者术后仍有便血的情况下，没有及时静脉使用止血药，造成术后血红蛋白和红细胞继续下降，使用止血药物后，便血停止，贫血明显改善。
病例来源：爱爱医
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全部评论
可以先行输血治疗，冒险手术，患者容易出现休克。风险太大。等到血红蛋白升到70克以上再行手术更为安全。