主诉

右上腹痛伴寒颤、高热、黄疸2天，烦躁、口唇紫绀3小时。

现病史

患者家属诉2天前无明显诱因出现右上腹痛痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，10小时后出现寒颤、高热、黄疸，体温最高达39.3℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，共吐5次，每次约200毫升左右，吐后疼痛无缓解，无反酸，嗳气，无腹胀，无腹泻、黑便，尿少色黄，大便正常，患者曾于当地诊断为“胆囊炎，胆石症”，经输液治疗（药名及剂量不详）后体温降至38.0℃，疼痛、黄疸无好转，3小时前出现烦躁不安，口唇紫绀，尿量减少，无抽搐、嗜睡、昏迷，为求进一步诊治而来我院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：38.8℃，P：110次/分，R：21次/分，BP：80/50mmHg
发育正常，营养中等，烦躁状态，表情痛苦，急性病容，查体欠合作。全身皮肤黄染，皮肤弹性差，肢端湿冷，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇紫绀，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部CT示：肝脏形态大小未见异常，肝内胆管和胆总管扩张，胆总管末端可见一结节状高密度影，大小约11mm*13mm*16mm，CT值120HU，胆囊扩大，壁不厚，内未见异常密度灶，胰腺和脾大小形态密度未见异常，后腹膜未见肿大淋巴结。诊断结论：胆总管下端结石。

初步诊断

1.急性梗阻性化脓性胆管炎，2.胆总管结石

诊断依据

1.老年男性，急性起病； 

2. 患者2天前出现右上腹痛痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，10小时后出现寒颤、高热、黄疸，体温最高达39.3℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共吐5次，每次约200毫升左右，吐后疼痛无缓解，患者曾经输液治疗后体温降至38.0℃，疼痛、黄疸无好转，3小时前出现烦躁不安，口唇紫绀，尿量减少； 

3.查体：BP:80/50mmhg，烦躁状态，表情痛苦，急性病容，全身皮肤黄染，皮肤弹性差，肢端湿冷，腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.上腹部CT提示：胆总管末端可见一结节状高密度影，大小约11mm*13mm*16mm，CT值120HU，胆囊扩大，壁不厚。

鉴别诊断

1.细菌性肝脓肿：患者右上腹痛伴寒颤、高热、黄疸2天，烦躁、口唇紫绀3小时，右上腹压痛，反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，患者上腹部CT提示：胆总管末端可见一结节状高密度影可以鉴别。 

2.阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病缓慢，病程较长，可有高热或者不规则热，盗汗，腹部CT示：脓肿较大，抗阿米巴治疗有效，血清学阿米巴抗体检测阳性可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予快速补液，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染治疗，血压升至90/60mmhg后行胆总管切开取石，T管引流术，术中引流脓性胆汁150毫升，术后继续应用注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日二次，抗大肠杆菌及混合菌感染治疗，5%葡萄糖注射液2500毫升，10%氯化钾注射液30毫升维持水电解质及酸碱平衡，静脉注射脂肪乳注射液250毫升，氨基酸注射液500毫升，补充营养及对症治疗，症状体征消失，痊愈出院。

诊断结果

1.急性梗阻性化脓性胆管炎，2.胆总管结石

本例患者临床表现为Reynolds五联征，右上腹痛、寒颤、高热、黄疸、休克、出现神经中枢系统症状，符合急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现。治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流脓性胆汁，阻止胆汁或细菌向血液反流，阻断病情恶化，当胆管压力下降后，患者的症状、体征可迅速缓解。如果患者全般状态尚可，可以行胆总管切开减压，T管引流术，如果全般状态不能耐受长时间手术，可以行胆囊造口术，紧急胆管减压，挽救患者生命。本例患者行胆总管切开取石，“T”管引流术，引流脓性胆汁150毫升，减压后全般状况迅速恢复。近年来随着ENBD和PTCD手术的应用，最大限度减少患者创伤，挽救了病人生命，但是存在引流管脱落、被结石堵塞等并发症，仍替代不了胆总管切开减压的经典术式。