【基本信息】男,19岁,学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】麻疹
【治疗方案】予复方氨林巴比妥注射液2毫升肌注退热治疗,同时予以清热解毒透疹中药口服,静脉输液营养支持,补充维生素等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】麻疹
发热、畏光、流涕3天,耳后、颈部皮疹1天。
患者诉缘于3天前无明显诱因出现发热,体温37.8℃,畏光,流涕,并出现打喷嚏,乏力,食欲减退。无头痛、恶心、呕吐、腹泻,无咳嗽、咳痰,无眼睑浮肿,未经诊疗,自服“扑热息痛”后体温降至正常。1天前体温复又增高,达39.8℃,伴寒颤,头痛,无抽搐,并出现耳后、颈部皮疹,初起为淡红色,大小不等,高出皮肤,压之褪色,后逐渐增多,自上而下蔓延到胸背部,部分融合,转为暗红色,无瘙痒,无嗜睡、谵妄,无咳嗽、声嘶,无呼吸困难,无烦躁,于当地医院诊断为“麻疹”,予输液治疗(药名及剂量不详),体温无下降,皮疹进行性增多,来我院,经门诊以“麻疹”收入院。
既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T:39.8℃,P:126次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀,无黄染,皮肤弹性可,未见肝脏、蜘蛛痣。于耳后、颈部、胸背部可见大小不等,高出皮肤充血性皮疹,色鲜红,压之褪色,疹间皮肤正常,部分融合成片,呈暗红色,最大1.5*2.0cm,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。眼睑轻度水肿,结膜充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,颊粘膜无溃疡、白斑。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。语颤无减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 126次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肌紧张,肝脾未及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,叩诊移动性浊音阴性,肠鸣音正常4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常,双侧胫骨前及足背无水肿。生理反射正常存在,病理反射未引出。
血常规示:白细胞5.94*10^9/L,中性细胞比率55.6%,淋巴细胞比率35.6%,单核细胞比率6.4%,嗜酸粒细胞比1.9%,中性细胞数3.31*10^9/L,血红蛋白122g/L。
麻疹
1.青年男性,急性起病;
2.患者诉缘于3天前无明显诱因出现发热,体温37.8℃,畏光,流涕,并出现打喷嚏,乏力,食欲减退。自服“扑热息痛”后体温降至正常。1天前体温复又增高,达39.8℃,伴寒颤,头痛,出现耳后、颈部皮疹,初起为淡红色,大小不等,高出皮肤,压之褪色,后逐渐增多,自上而下蔓延到胸背部,部分融合,转为暗红色,予输液治疗体温无下降,皮疹进行性增多;
3.T:39.8℃ ,P:126次/分,R:20次/分,BP:110/70mmhg,于耳后、颈部、胸背部可见大小不等,高出皮肤充血性皮疹,色鲜红,压之褪色,疹间皮肤正常,部分融合成片,呈暗红色,最大1.5*2.0cm, 眼睑轻度水肿,结膜充血;
4.血常规示:白细胞5.94*10^9/L,中性细胞比率55.6%,淋巴细胞比率35.6%,单核细胞比率6.4%,嗜酸粒细胞比1.9%,中性细胞数3.31*10^9/L,血红蛋白122g/L。
1.猩红热:患者起病急骤,具有持续性高热、咽峡炎,病后24小时内既出现皮疹,典型的皮疹为针尖样大小的丘疹,压之褪色,伴有痒感,可以明确诊断。
2.风疹:是由于风疹病毒引起的急性呼吸道传染病,临床表现为低热、皮疹,呈红色充血性皮疹,直径2~3mm,耳后、枕部淋巴结肿大,全身症状较轻,可以明确诊断。
患者入院后完善各项检查,嘱卧床休息,保持室内安静,通风,眼、鼻、口腔保持清洁,鼓励多饮水,给予易消化和营养丰富饮食,给予复方氨林巴比妥注射液2毫升肌注退热治疗,同时予以清热解毒透疹中药口服,静脉输液营养支持,补充维生素等治疗后,四肢,手掌、足底出现皮疹,病情逐渐好转,皮疹按先后顺序消退,12日后痊愈出院。
麻疹
麻疹,是由于麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。患者是唯一传染源,自发病前2日至出疹后5日,眼结膜分泌物,鼻腔、口咽分泌物都具有传染性。传播途径主要是通过飞沫传播。人群普遍易感,以6个月至5岁小儿发病率最高,病后有持久免疫力,6个月以下婴儿从母体获得抗体很少发病,但是母体必须感染过麻疹。发病季节以冬、春为主,全年均可发病。临床表现早期为发热、上呼吸道炎、乏力、畏光、麻疹粘膜斑,伴有食欲减退,发病3~4日后开始出现皮疹,体温升高,症状加重,皮疹先见于耳后、发际,渐及额、面、颈,自上而下逐渐蔓延到胸背部、腹部、四肢,最后到达手掌、足底,2~5日皮疹出齐,3~5日后逐渐按照先后顺序退去。治疗主要为对症治疗,加强护理和防止并发症。注意高热期间避免应用大量退热剂,以免急骤退热导致虚脱,以体温维持在38℃以上为宜,避免疹发不畅。
病例来源:爱爱医
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全部评论
受益匪浅,值得我们大家好好学习。长见识。
麻疹属于传染病,康复后需要隔离一周,再恢复上课。