主诉

发热、畏光、流涕3天，耳后、颈部皮疹1天。

现病史

患者诉缘于3天前无明显诱因出现发热，体温37.8℃，畏光，流涕，并出现打喷嚏，乏力，食欲减退。无头痛、恶心、呕吐、腹泻，无咳嗽、咳痰，无眼睑浮肿，未经诊疗，自服“扑热息痛”后体温降至正常。1天前体温复又增高，达39.8℃，伴寒颤，头痛，无抽搐，并出现耳后、颈部皮疹，初起为淡红色，大小不等，高出皮肤，压之褪色，后逐渐增多，自上而下蔓延到胸背部，部分融合，转为暗红色，无瘙痒，无嗜睡、谵妄，无咳嗽、声嘶，无呼吸困难，无烦躁，于当地医院诊断为“麻疹”，予输液治疗（药名及剂量不详），体温无下降，皮疹进行性增多，来我院，经门诊以“麻疹”收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:39.8℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀，无黄染，皮肤弹性可，未见肝脏、蜘蛛痣。于耳后、颈部、胸背部可见大小不等，高出皮肤充血性皮疹，色鲜红，压之褪色，疹间皮肤正常，部分融合成片，呈暗红色，最大1.5*2.0cm,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。眼睑轻度水肿，结膜充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，颊粘膜无溃疡、白斑。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。语颤无减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 126次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾未及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常，双侧胫骨前及足背无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规示：白细胞5.94*10^9/L，中性细胞比率55.6%，淋巴细胞比率35.6%，单核细胞比率6.4%,嗜酸粒细胞比1.9%，中性细胞数3.31*10^9/L，血红蛋白122g/L。

初步诊断

麻疹

诊断依据

1.青年男性，急性起病； 

2.患者诉缘于3天前无明显诱因出现发热，体温37.8℃，畏光，流涕，并出现打喷嚏，乏力，食欲减退。自服“扑热息痛”后体温降至正常。1天前体温复又增高，达39.8℃，伴寒颤，头痛，出现耳后、颈部皮疹，初起为淡红色，大小不等，高出皮肤，压之褪色，后逐渐增多，自上而下蔓延到胸背部，部分融合，转为暗红色，予输液治疗体温无下降，皮疹进行性增多； 

3.T:39.8℃ ,P:126次/分,R:20次/分,BP:110/70mmhg，于耳后、颈部、胸背部可见大小不等，高出皮肤充血性皮疹，色鲜红，压之褪色，疹间皮肤正常，部分融合成片，呈暗红色，最大1.5*2.0cm, 眼睑轻度水肿，结膜充血； 

4.血常规示：白细胞5.94*10^9/L，中性细胞比率55.6%，淋巴细胞比率35.6%，单核细胞比率6.4%,嗜酸粒细胞比1.9%，中性细胞数3.31*10^9/L，血红蛋白122g/L。

鉴别诊断

1.猩红热：患者起病急骤，具有持续性高热、咽峡炎，病后24小时内既出现皮疹，典型的皮疹为针尖样大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感，可以明确诊断。 

2.风疹：是由于风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、皮疹，呈红色充血性皮疹，直径2～3mm，耳后、枕部淋巴结肿大，全身症状较轻，可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，嘱卧床休息，保持室内安静，通风，眼、鼻、口腔保持清洁，鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富饮食，给予复方氨林巴比妥注射液2毫升肌注退热治疗，同时予以清热解毒透疹中药口服，静脉输液营养支持，补充维生素等治疗后，四肢，手掌、足底出现皮疹，病情逐渐好转，皮疹按先后顺序消退，12日后痊愈出院。

诊断结果

麻疹

麻疹，是由于麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。患者是唯一传染源，自发病前2日至出疹后5日，眼结膜分泌物，鼻腔、口咽分泌物都具有传染性。传播途径主要是通过飞沫传播。人群普遍易感，以6个月至5岁小儿发病率最高，病后有持久免疫力，6个月以下婴儿从母体获得抗体很少发病，但是母体必须感染过麻疹。发病季节以冬、春为主，全年均可发病。临床表现早期为发热、上呼吸道炎、乏力、畏光、麻疹粘膜斑，伴有食欲减退，发病3～4日后开始出现皮疹，体温升高，症状加重，皮疹先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下逐渐蔓延到胸背部、腹部、四肢，最后到达手掌、足底，2～5日皮疹出齐，3～5日后逐渐按照先后顺序退去。治疗主要为对症治疗，加强护理和防止并发症。注意高热期间避免应用大量退热剂，以免急骤退热导致虚脱，以体温维持在38℃以上为宜，避免疹发不畅。