主诉

反复发作右上腹痛痛3年。

现病史

患者诉3年前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，无阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，无寒颤、高热，黄疸，无恶心、呕吐，无反酸，嗳气，无腹胀，无腹泻、黑便，尿少色黄，无四肢厥冷，无烦躁、谵语、昏迷，患者于当地诊断为“胆囊炎，胆石症”，予输液治疗（药名及剂量不详），症状消失。后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，输液治疗后好转，3年来反复发作，间断用药，无消瘦，乏力。为求进一步诊治，而来我院，门诊以"胆石症、胆囊炎"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：37.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
T:37.6℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:140/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部CT见：胆囊大小正常，壁厚，胆总管内可见结节状高密度影，胆总管轻度扩张。提示：胆总管结石，慢性胆囊炎

初步诊断

胆总管结石，慢性胆囊炎

诊断依据

1.老年男性，慢性起病； 2.反复发作右上腹痛痛3年； 3.腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。 4.上腹部CT提示：胆总管结石，慢性胆囊炎。

鉴别诊断

1.急性化脓性胆管炎：患者反复发作右上腹痛痛3年，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，现患者无寒颤、高热、黄疸、低血压和精神神经症状，可以鉴别。 2.胆囊十二指肠瘘：患者反复发作右上腹痛痛3年，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，上腹部CT可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染，维持水电解质及酸碱平衡，解痉止痛药物治疗，症状体征好转，充分术前准备，全麻下行胆囊切除，胆总管探查，T管引流术，术后继续抗感染、补液等治疗，胆汁引流通畅，患者全般情况好转，肝功能显示正常。术后第12天T管造影检查，术前皮试阴性，泛影葡胺注射液20毫升加入0.9%氯化钠注射液40毫升T管快速注入，显示左右肝管通畅，胆总管通畅，造影剂顺利进入十二指肠，开管引流24小时后，闭管24小时，无腹痛，腹胀，拔出T管。术后16天，患者出现寒颤、高热，黄疸，23天后出现肝功能衰竭，多脏器功能衰竭，患者死亡。

诊断结果

胆总管结石，慢性胆囊炎

胆总管结石，好发于胆总管下端，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关，临床表现炎症、结石、梗阻恶性循环，症状反复发作。如果结石较小，可能自行排入肠道，如果结石较大，需要手术治疗，胆总管切开取石，术后需要放置T管引流，拔出T管前需要常规造影检查，胆道通畅才能拔管。本例患者造影前恢复良好，造影后死亡，死亡原因：1.管壁附着物随造影剂进入体内, 形成致热原,从而出现寒颤、高热等不良反应; 2.造影液为高浓度高注射剂进入胆管后对胆管壁的**较大, 且造影时要求推注造影剂的速度较快, 胆道的压力剧增, 使患者出现疼痛, 甚至还可通过胆心反射, 出现心悸、大汗等应激反应; 3.造影时胆管压力剧增, 使毛细胆管与肝细胞的连接处遭受破坏, 胆汁逆流入肝血窦, 胆色素、肝管壁附着物等进入血液循环产生不良反应。多种因素导致肝功能衰竭，进而引发多脏器功能衰竭，死亡，教训惨痛，值得同行注意。