主诉

腰背部外伤后5天

现病史

患者自诉缘于5天前，在体力劳动时导致腰背部受压外伤，当时患者感腰背部疼痛，呈持续性隐痛，无阵发性加剧，不向其它部位放射，不伴恶心，呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症状。未予治疗回家休息，后感疼痛逐渐加重，曾于当地卫生院检查提示腰椎骨折。为求进一步治疗，今日来我院就诊，我科以“腰背部外伤并腰椎骨折”收住入院。 病程中，患者精神及睡眠、饮食欠佳、二便尚可，体力稍下降。

既往史

无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：37.2℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：126/82mmHg
T:37.2℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:126/82/mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦面容。步行入科，查体合作，对答切题。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹及鼻唇沟对称，外耳道无异常分泌物，**区无触痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻部外形无畸形，鼻翼无煽动。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律90次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，腰背部对应腰椎1-3椎体处压痛，无放射痛，双下肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查： 神志清楚，急性痛苦面容，心肺检查无异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波，四肢及脊柱无畸形，腰背部对应腰椎1-3椎体处压痛，无放射痛，双下肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。

辅助检查

X光拍片示：腰椎压缩性骨折

初步诊断

腰椎压缩性骨折

鉴别诊断

腰椎外伤并椎体骨折需进一步检查明确 腰椎间盘突出导致脊柱损伤导致低位截瘫，会出现双下肢深浅感觉障碍及大小便排出异常，完善腰椎MRI检查进一步明确诊断。

诊治经过

①完善相关检查，进一步明确诊断； ②暂行抗感染、支持、对症治疗；

诊断结果

腰椎压缩性骨折

患者未诉特殊不适，查体神志清楚，一般面容，心肺检查无异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波，四肢及脊柱无畸形，腰背部对应腰椎1-3椎体处无压痛，无放射痛，双下肢活动自如，感觉正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。 嘱院外继续卧床休息，避免二次损伤，不适随诊。