【病案介绍】
主诉
间断厌食油腻3年,眼黄、尿黄1年余,腹胀2个月,加重3天入院
现病史
于入院前3年无明显诱因出现厌食油腻,当时未在意,亦未进行特殊治疗,近1年来,患者自己发现眼黄尿黄,周身皮肤发黄,就诊于当地医院,行肝功能检查结果示:肝功能严重受损,就诊于省三院被确诊为原发性胆汁性肝硬化,住院治疗9天出院。2个月前出现腹胀,口服“熊去氧胆酸茵栀黄、螺内酯、护肝片”等药物腹痛、腹泻及黑便,无发热。为进一步诊治而来我院,以“原发性胆汁性肝硬化腹小便量少,大便如常。
既往史
既往体健,否认冠心病、高血压病等慢性疾病病史无药物及食物过敏史。
查体
T:36.7℃,P:92次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg
T:36.7℃ ,P:92次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常,营养一般,神清语利,查体合作。巩膜及全身皮肤粘膜黄染,无皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律92次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆,无压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,肠鸣音正常存在,双下肢水肿
辅助检查
腹部CT示:结节性肝硬化、腹腔积液
【诊治过程】
初步诊断
原发性胆汁性肝硬化腹腔积液。
鉴别诊断
十二指肠溃疡;,患者腹痛发作,有周期性饥饿痛,进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1送检血尿便常规、电解质、肝功能、肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2给予静点还原型谷胱甘肽、甘利欣、支链氨基酸等及口服保肝降黄药物治疗,密切观察患者病情变化。
诊断结果
患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区,行骨盆正位X线示:右侧坐耻骨骨质破坏,建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科,查肿瘤标志物全套:CA125示132.30U/mL,升高,其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院,行PET-CT示:1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高,考虑周围型肺癌并淋巴结转移:左肺上叶可见大小约3.9×3.5cm类圆形肿块影,FDG代谢增高,边缘不规则,带分叶,相应胸膜牵拉,邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变,FDG代谢增高,考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节,FDG代谢无增高,建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影,FDG代谢无增高,考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶:双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影,考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查,11月15日活检病理示:(左上叶支气管)腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30
日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期:培美曲赛0.69gd1+顺怕20mgd2-6,胃肠道反应度、骨髓抑制1度,处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院,患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。
【分析总结】
患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区,行骨盆正位X线示:右侧坐耻骨骨质破坏,建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科,查肿瘤标志物全套:CA125示132.30U/mL,升高,其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院,行PET-CT示:1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高,考虑周围型肺癌并淋巴结转移:左肺上叶可见大小约3.9×3.5cm类圆形肿块影,FDG代谢增高,边缘不规则,带分叶,相应胸膜牵拉,邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变,FDG代谢增高,考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节,FDG代谢无增高,建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影,FDG代谢无增高,考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶:双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影,考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查,11月15日活检病理示:(左上叶支气管)腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30
日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期:培美曲赛0.69gd1+顺怕20mgd2-6,胃肠道反应度、骨髓抑制1度,处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院,患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。
病例来源:爱爱医
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