主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

入院查血常规、CRP、血生化、凝血组合、D二聚体、血气分析、尿便常规均正常。输血前安检：TP-Ab(ELISA).：阳性，梅毒甲苯胺红血清试验(TRUST)：阴性。常规心电图正常。腰椎穿刺脑脊液压力50mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数：4x10^6/L；脑脊液生化：蛋白(脑脊液)：52.1mg/dL; 氯化物(脑脊液)：124.7mmol/L。头部MRI提示双侧额顶叶腔隙性脑梗死。面瘫肌电图：考虑左侧面神经部分病变。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.面神经炎：可出现口角歪斜，但是表现为同侧额纹、鼻唇沟变浅，眉弓下垂，闭眼无力，眼裂变大，口角歪斜对侧，不伴有其他神经系统损害表现，本患者面瘫仅累及眼裂以下，同时有言语障碍，故可排除。

2.格林巴利综合征：累及面神经可出现口角歪斜，但以双侧周围性面瘫多见，常伴有对称性肢体感觉运动障碍，腱反射减弱或消失，本患者无肢体感觉运动障碍，故不支持。

诊治经过

1.按脑梗死治疗阶段：入院后予阿司匹林肠溶片200mg 口服 每日1次抗栓，阿托伐他汀钙片40mg 口服 每日一次降脂，盐酸川芎嗪120mg 静脉滴注 每日1次，丁苯酞氯化钠注射液100ml 静脉滴注 每日2次改善脑循环治疗。持续治疗3天，患者症状无明显改善。

2.按多发性脑神经炎治疗阶段：患者入院后第4天开始出现右侧额纹变浅，同时口角左歪，瞳孔不等大（右侧瞳孔直径3.5mm，左侧瞳孔直径3mm，对光反应均灵敏），右侧面部感觉减退，张口受限，逐渐出现饮水呛咳，吞咽困难等一系列症状，病损定位：双侧面神经、右侧动眼神经、右侧三叉神经、舌咽神经等，进一步查脑脊液检查提示蛋白升高，定性考虑炎症，结合患者病前1周有右侧头部及耳道外伤，考虑细菌侵入直接感染所致。予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg 静脉滴注 每日1次抗炎，头孢呋辛注射液0.75g静脉滴注 每8小时1次抗感染，甲钴胺注射液500ug 肌注 每日1次、复合维生素B片1片口服 每日3次、鼠神经生长因子针20ug 肌注 每日1次营养神经，留置胃管，鼻饲营养等综合治疗2天，症状无明显改善。

3.诊断破伤风并治疗破伤风阶段：病程第7天，患者明显张口困难，并出现阵发性腹部肌肉痉挛，予加巴喷丁胶囊0.3g 鼻饲  每日三次对症，第8天患者出现阵发性全身强直痉挛，伴角弓反张，明显畏光畏声，考虑破伤风感染，紧急予破伤风免疫球蛋白5000单位于臀部多点肌肉注射，破伤风类毒素被动免疫，破伤风疫苗主动免疫，予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 静脉滴注8小时1次联合甲硝唑0.5g静脉滴注6小时1次抗感染，头部伤口扩创，地西泮镇静康痉挛等治疗；后续患者频繁痉挛，予丙泊酚持续镇静后气管插管，呼吸机辅助呼吸，气管切开等治疗，历经半个多月的治疗疗程，患者成功脱机拔管，神志清楚，痉挛缓解，张口受限改善，四肢活动正常。

诊断结果