主诉

上腹痛4天

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

血常规：白细胞计数：25.52x10^9/L↑，降钙素＞100ng/ml，腹部CT：肝周少许气体影，多考虑空腔脏器穿孔，双肾囊性占位。肝肾功能电解质，心肌酶正常。心电图提示心肌缺血改变！

初步诊断

腹痛待查：胃穿孔？,高血压病3级（极高危）,冠心病

诊断依据

腹痛4天，血常规：白细胞计数：25.52x10^9/L↑，降钙素＞100ng/ml，腹部CT：肝周少许气体影，多考虑空腔脏器穿孔，双肾囊性占位。肝肾功能电解质，心肌酶正常。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎:一般无诱发因素，起病突然。最常发生于10~30岁，男性较女性多发。腹痛进行性加重，不缓解。部分病人早期为脐周痛，后转移到右下腹部。伴有厌食、恶心、呕吐，可有发热。腹部增强CT可确诊，血白细胞和中性粒细胞比例增高。 

2.急性胰腺炎
因进食大量油腻或大量饮酒而诱发急性胰腺炎，发病无特殊人群。持续剧烈的上腹痛，有时可放射到背部。大部分病人伴有恶心、呕吐。血清脂肪酶、淀粉酶高于正常上限3倍，腹部增强CT可确诊。

诊治经过

入院后外科给予全麻插管下腹腔镜探查+中转开腹十二指肠溃疡穿孔修补术，术后转入我重症医学科继续治疗。治疗上予以抗感染头孢哌酮他唑巴坦 2.25g q8h（2.11-2.19），奥硝唑200ml qd（2.11-2.19），减轻炎症反应血必净注射液100ml q12h（2.13-2.19），护胃奥美拉唑40mg q12h（2.11-2.15），平喘 多索茶碱0.2g q12h（2.11-2.19），抗凝，于2.19病情好转后转回外科继续抗感染等对症治疗，于2.23病情好转后出院。

诊断结果

脓毒血症 感染性休克,DIC,腹腔镜探查+中转开腹十二指肠溃疡穿孔修补术后,多器官功能衰竭,肺部感染,冠心病,高血压病3级（极高危组）,电解质紊乱

这是一例空腔脏器穿孔，造成弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克的患者。患者高龄，有基础心脏疾病，低蛋白血症，感染重，合并肝肾功能不全，死亡风险极高。对于此类患者，患者虽然入住ICU，但是既往并没有反复使用高档抗生素，我们并没有直接给予碳青霉烯类药物重拳猛击，而是在给予酶抑制剂的基础上给予血必净抗炎，调节免疫，促进机体抗炎因子的释放，控制机体炎症反应程度，降低因炎症反应造成的继发性损伤，优化血流动力学指标。除此之外还可以抑制血小板活化因子的释放，减少机体受到内毒素的损伤。改善血液瘀滞、血栓形成状态、血液流速及毛细血管通透性，使患者最终获益。同时补充白蛋白，增加药物组织分布。