主诉

同房后出现下腹疼痛3小时余。

现病史

既往史

查体

一般情况：神清，精神可，发育正常，语言清晰，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性好。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官及胸部四诊未及异常，肺部呼吸间清，呼吸平稳，双肺听诊，扣诊未及异常。心脏，心搏正常，心前区未及震颤、叩诊心浊音界无扩大，HR95次/分，心音有力，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹平坦，下腹正中耻骨联合上二横指见长约12超敏陈旧性手术疤痕，无肠型、蠕动波。小腹轻压痛，阑尾区未及明显压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音，叩诊无移动性浊音。肛门未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢外观无畸形，活动好，无功能障碍，无水肿表现。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：外阴发育正常，经产型，阴窥检：阴道畅，无出血，分泌物量中，色白，质稀，未闻及臭味，宫颈光滑，色泽正常，未见有囊肿等异常。双合诊：阴道壁未触及肿块，宫颈有明显举摆痛，阴道后穹窿无触痛，未及结节，子宫后位，常大，双附件区未及明显肿块，子宫附件区均有明显压痛。

辅助检查

2020-09-13日我院门诊检查： 1.阴道B超检查：右附件区混合性回声区（5.0×3.4cm）黄体破裂待排，宫外孕破裂出血未排出，子宫后方稍低回声区（5.8×3.2cm），考虑血块。宫内节育器存。子宫肌壁稍低回声团（肌瘤？）。 2.尿HCG：阴性。

初步诊断

诊断依据

1.患者LMPLMP2020年08月19日，就诊时间为2020-9-13，平素月经周期28~30天，可判断发病时间段为排卵后的黄体晚期阶段。 

2.下腹疼痛发生于同房后不久，有明显的诱因存在，疼痛局限于下腹部，以右下腹为明显。妇检：下腹压痛，无反跳痛，以右下腹痛明显，双合诊有宫颈摆举痛。 

3.B超检查提示：右附件区混合性回声区（5.0×3.4cm）黄体破裂待排，宫外孕破裂出血未排除，子宫后方稍低回声区（5.8×3.2cm），考虑血块。宫内节育器存。子宫肌壁稍低回声团（肌瘤？）。 

4.尿HCG阴性。

鉴别诊断

1.附件囊肿或者肿瘤蒂扭转、破裂：可以有诱因或者无明显诱因下出现一侧下腹急性突发性疼痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，妇检可触及张力大的肿物，明显压痛。B超检查可以进行初步鉴别。 

2.感染：急性盆腔炎、阑尾炎的患者也出现下腹疼痛，可以伴随有发热、腹痛、肿块及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞增高，C反应蛋白或者降钙素原等明显增高等。通过了解病史、B超检查，体检，妇检，血液相关检验等可以进行初步的鉴别。 

3.异位妊娠：异位妊娠流产或者破裂也可以出现下腹疼痛，可有或者没有停经史，B超检查附件区有看到混合性包块或者明确孕囊，血或者尿HCG检验阳性，可以做出初步的鉴别诊断。

诊治经过

1.入院后完善相关的检查，如凝血功能，肝肾功能、心电图等，判断是否有感染性疾病、凝血功能异常等导致发病的可能，结果均未及异常。行阴道后穹窿穿刺未能抽出血液。 

2.根据病史、妇检、B超检查结果、尿HCG结果等，当前诊断黄体囊肿破裂较明确，因为有盆腔出血征象，患者腹痛不能缓解，为明确病情，避免出血进一步增加，当前有手术的指征，予向患者说明后，建议腹腔镜手术治疗，创伤小，恢复快。患者表示知情同意，完善相关文书签写，术前准备完善后实施腹腔镜手术治疗。 

3.手术全麻及腹腔镜下进行。术中探查见盆腔大量积血，约900ml，部分凝块，右侧卵巢增大约4cm×5cm，可见一破口约1.5cm×1.0cm，仍有活动性出血，可见囊腔及黄体组织，右侧卵巢与右侧盆壁及肠系膜粘连，子宫前壁下段可见一约2cm×2cm肿物突起，子宫稍增大，形态欠规则，表面色泽正常，质中。左侧输卵管与左侧盆壁粘连，右侧输卵管及左侧卵巢外观未见异常。予电刀分离松解右卵巢及左侧输卵管粘连带，钝性扩大右卵巢破裂口，将黄体囊肿剥离切除，予可吸收线过底连续缝合卵巢组织，充血止血。盆腔放置聚乳酸防粘连凝胶2支预防盆腔粘连。检查无异，予关腹结束手术。  

4.术前2小时内予静脉用药预防术中术后感染。术后抗菌素抗感染用药48小时后，观察患者无发热等感染表现，术口处无红肿渗出，予停用抗菌素。术后第四天，病理检查结果确诊为卵巢黄体囊肿破裂，患者观察无异常，恢复良好，予出院，嘱一周后门诊复查，术后一个月内禁止过性生活。

诊断结果

一、本例患者发病特点：1.黄体期。2.性生活后突然发生的小腹疼痛。2.B超检查提示右附件区混合性回声区（5.0×3.4cm）黄体破裂待排，宫外孕破裂出血未排除，子宫后方稍低回声区（5.8×3.2cm），考虑血块。3.手术确诊为黄体囊肿破裂出血，术后病理证实。

二、卵巢黄体囊肿破裂基本情况：卵巢在排卵后形成黄体，正常成熟黄体直径2～3cm。若黄体腔内积液较多，使腔的直径超过3cm 则称为黄体囊肿。妊娠黄体也可增大为囊肿，一般于妊娠3个月后自然消失。黄体囊肿破裂可自发发生或外力的影响发生，如原有血液病，凝血机制障碍，易出血且不易止血，20%可发生在性生活后。出血多时可引起急腹症。

三、黄体囊肿破裂诊断要点： 1.生育年龄的妇女，发生在月经周期后半期，突发下腹疼痛，可伴恶心、呕吐，伴肛门坠胀感。出血多者可出现晕厥、休克等严重症状。 2. 出血多导致贫血者可以观察到贫血面容，脉率快，血压下降。下腹压痛，可出现移动性浊音。宫颈举痛，穹隆饱满，触痛。子宫一侧可触及境界不清的包块，明显触痛。 3.血红蛋白下降。血、尿妊娠试验阴性，但若妊娠黄体破裂，可阳性。 4. B超检查患侧卵巢增大，盆腹腔积液。 5.后穹隆穿刺可抽出暗红色不凝血。 6.腹腔镜检查可确诊。

四、治疗原则：1、保守治疗：如果出血量少，患者生命征平稳，住院观察，卧床休息，输注止血药物、血液病患者出血稍多者可以考虑输血治疗。2、手术治疗：内出血较多，有持续出血可能性大或者已经出现休克者，及时手术探查，切除出血的黄体。手术首选腹腔镜手术，创伤小，术后恢复快，减少住院时间。本例患者出血较多，予进行手术治疗。