主诉

反复右上腹痛3年加重1天。

现病史

既往史

查体

发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率18次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心律75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。**、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

腹部CT示：胆囊结石，肝内胆管扩张，脾大

初步诊断

诊断依据

1.3年前无明显诱因反复出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与**无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，尤以进食油腻食物后容易诱发，1天前上述症状加

2.查体见右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性3、腹部CT示：胆囊结石

鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气体。故不考虑。

2.右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。

诊治经过

诊断结果