盆腔脓肿发热伴下腹痛一例

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孟庆聘外科-普通外科医师

更新时间：2018-10-10 09:46

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病例摘要

【基本信息】女，34岁，农民

【病案介绍】

主诉

体检发现盆腔包块1年，发热伴下腹痛1天。

现病史

患者于1年前体检发现左侧附件区包块，大小不详，未做特殊治疗，当地医院建议患者定期复查，5个月前患者出院排便困难，排便频率正常，排便量减少，于当地医院行超声提示：盆腔包块。转入我院给予对症治疗后，症状缓解后出院，患者于1天前出现下发热，并伴有下腹部疼痛，体温高至38.5℃，就这于当地医院后给予对症治疗（具体不详）后未见明显缓解。现患者为求进一步治疗来我院，门诊以“盆腔炎性疾病、盆腔肿物”收入院。病程中无发热，无头晕、乏力，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无尿频、尿急、尿痛，饮食、睡眠、二便正常，近期体重无明显变化。

既往史

既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手术史，无药物及食物过敏史。

查体

T：38.0℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：134/74mmHg
T:38.0℃ ,P:98次/分,R:20次/分,BP:134/74/mmhg。专科情况: 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，**通畅，伸展性良，分泌物白色少许，无异味，宫颈大小正常，表面可见纳囊，子宫前位，正常大，质中等，压痛明显，活动良，于左侧附件区可触及一约4*4cm大小包块，形态不规则，边界不清楚，压痛明显，活动性差。右侧附件未及明显异常。

辅助检查

妇科彩超：子宫前位，正常大，宫腔线清，内膜厚0.5cm，宫内环，位置正，宫壁回声欠均匀。双卵巢正常大，回声正常。左卵巢旁见3.6*2.4cm的混合回声，形态欠规则，界限欠清，内无血流。CDFI：未见异常血流信号。超声诊断：子宫正常大，宫内环。左附件区不均质包块，请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

腹痛原因待查。

鉴别诊断

急性胆囊炎：①多以食用油腻食物为诱因。②突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。③右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。④白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。⑤B超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。⑥X线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。

诊治经过

术中见部分大网膜与左侧腹壁腹膜广泛炎性粘连，锐性分离粘连，结扎大网膜，置切口保护套，洗手探查见：盆腔呈封闭状态，部分小肠与乙状结肠及直肠粘连在一起，在骶岬前与子宫之间固定不动，膀胱底与子宫前壁广泛粘连，子宫仅能见宫底，及左侧输卵管外形，明显充血水肿增粗。纱垫围垫，保护周围组织，于右侧圆韧带稍上方可辨认界限处行钝+锐性分离，并仔细辨认，分离粘连过程中流出黄白色脓液，有臭味，吸引器吸净脓液，探查脓腔较深，周围组织增厚水肿。于左侧输卵管处可辨认界限进行钝+锐性分离，沿输卵管系膜与输卵管峡部方向逐次钳夹，切断，缝扎，将左侧输卵管完整切除。其下方流出少量黄白色脓液，有臭味。临床诊断：盆腔脓肿、左侧输卵管积脓，盆腔炎性疾病，行盆腔脓肿清除术，左侧输卵管切除术，盆腔粘连分离术，肠粘连松解术。术中用大量甲硝唑液反复冲洗盆腹腔及脓腔，分离创面用速即纱压迫止血，查无活动性出血，置腹腔引流管1枚。

诊断结果

盆腔脓肿、左侧输卵管积脓，盆腔炎性疾病。

【分析总结】

由于女性生理结构的特殊性，盆腔一旦受到感染，极易出现输卵管脓肿、卵巢脓肿及盆腔脓肿。目前临床上倡导腹腔镜手术治疗切除脓肿，甚至需行附件切除及全子宫切除。盆腔脓肿属于病原菌感染所导致的炎症反应，若直接实施手术治疗，极易导致炎症发生扩散而影响手术效果。因此，术前给予一定疗程的抗菌药物抗感染治疗对术前生理状况的准备具有重要的临床指导意义。有文献报道，一旦确诊为盆腔脓肿需立即行手术治疗，但结果表明盆腔脓肿复发率极高，该结果限制了这一结论的临床推广。出现这一结果的原因主要是患者盆腔内部软组织存在感染，手术作为一种有创性手段，在分离粘连组织时引起病原菌血行性播散，导致全身毒性反应的加重，进而影响手术效果。

病例来源：爱爱医