【病案介绍】
主诉
患者主"上腹部疼痛4小时"入
现病史
本次发病缘于4小时前无明显诱因出现上腹部胀痛，背部疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色物质,无头痛、头晕，无心慌、气短，无胸痛，无腹痛，当地未予任何处理，为求进一步诊治而来我院。现症见：上腹部胀痛，背部疼痛，恶心、呕吐，舌红，苔薄白，脉弦。患者自发病以来，神志清楚，精神差，纳差，睡眠差，大小便正常。
既往史
既往"乙型病毒性肝炎"；"外伤肝破裂术后"病史5年；否认"冠心病、糖尿病"病史。否认"肝炎、结核"病史，既往有重大外伤及手术史，既往输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：55次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg
T:36.3℃ ,P:55次/分,R:19次/分,BP:120/70mmhg。神志清，精神差，痛苦貌，言语清晰，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射可，口唇无紫绀，伸舌居中。未见颈静脉怒张，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律55次/分，心律齐，心音低，未闻及杂音右腹部可见1处竖形长约35cm的手术瘢痕，腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力5级、肌张力正常。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心动过缓。上腹部CT：考虑胆囊及胆囊管结石，请结合临床症状必要时复查。血常规组合(抗凝血):Mon% 1.14 %↓、LYM% 11.14 %↓、Lym# 1.01 10~9//L↓。乙肝五项(血清):HBsAg 阳性(+) 、HBsAb 阴性（-） 、HBeAg 阴性（-） 、HBeAb 阳性(+) 、HBcAb 阳性(+) 。心肌酶(血清):AST 236.10 U/L↑、GGT 320.10 U/L↑，血脂1(血清):LDL-C 3.92 mmol/L↑、HCYB 37.20 umol/L↑、APOB 1.45 g/L↑。肝功1(血清):ALT 139.70 U/L↑、GLO 19.50 g/L↓、D-BIL 10.90 umol/L↑、TBIL 20.40 umol/L↑、TBA 82.30 umol/L↑、TP 62.40 g/L↓。淀粉酶(血清):AMY 82.40 U/L。淀粉酶(尿液):AMY 82.40 U/L。电解质及肾功能正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊结石 2.胆管结石 3.心律失常 窦性心动过缓 4.乙型病毒性肝炎
鉴别诊断
急性阑尾炎：可出现剑突下疼痛，渐转移右下腹，可伴恶心呕吐，发热等，麦氏点压痛等可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予肌肉注射"盐酸**注射液、消旋山莨菪碱注射液、维生素K1注射液、黄体酮注射液、甲氧氯普胺注射液"，静点"奥美拉唑钠、清开灵注射液、香丹注射液、维生素B6注射液、维生素C注射液、消旋山莨菪碱注射液、葡醛酸钠注射液"等以止痛，保护胃黏膜，减轻肝功能损伤及对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.胆囊结石 2.胆管结石 3.心律失常 窦性心动过缓 4.乙型病毒性肝炎
病例来源：爱爱医
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