双侧输尿管结石、双肾积水一例
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-12 09:50
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【病案介绍】
主诉
女性,70岁
双侧腰背部胀痛不适一月余。
现病史
患者自述于一月前活动后下出现双侧腰背部胀痛，左侧较甚，呈阵发性疼痛，且伴有左下腹胀痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症，期间无畏寒发热，尚无腹胀腹泻、黄疸等症，期间自服中药金钱草治疗，效果欠佳，一直未予重视，1天前，患者感双侧腰部疼痛加重，伴左下腹痛痛，无恶心呕吐、畏寒发热、尿频、尿急、尿痛等症，为求进一步治疗，今来我院就诊，经门诊检查后以“双侧输尿管结石，双肾积水”收入我科住院治疗。
既往史
二十年前在外院行痔疮切除术，术后偶有脱肛，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病病史，无心脏病、肾脏疾病病史。无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。
查体
T：37.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：151/77mmHg
。 神志清楚，精神一般，发育正常，营养可，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查:左肾区叩击痛，右肾区叩击痛。
辅助检查
心脏彩超示：左室舒张功能降低，室间隔增厚，二、三尖瓣少许返流。 泌尿系CT示：右侧输尿管上段结石。 胸部、腹部X线示：两肺、心膈未见明显异常，右侧输尿管上段结石，必要时建议进一步检查。
【诊治过程】
初步诊断
1、双侧输尿管结石；2.双肾积水；3、高血压；4、老年性心脏病。
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在椎管内麻醉下行“双侧输尿管探查术”，见右侧输尿管有脓性分泌物附着，肾盂输尿管开口处有一大小约5mm结石，左侧输尿管狭窄且有脓性分泌物附着，在膀胱镜下，依次经斑马导丝向双侧输尿管内置双“J”管一根，膀胱内留置导尿管并予以固定，术中无活动性出血，术毕。术后行抗感染、支持、对症治疗。请注意生命体征及导尿管引流及尿液颜色、尿量情况。
诊断结果
1、双侧输尿管结石；2.双肾积水；3、高血压；4、老年性心脏病。
【分析总结】
患者一般情况可，未诉排尿异常，无畏寒发热、腹痛腹胀等不适，神志清，精神尚可，饮食、夜间睡眠尚可。查体：生命体征稳定，心肺功能未见明显异常。张四科主任查房后指出：患者经手术及药物治疗后，恢复尚可。患者病情稳定，家属及其本人要求出院，告知其出院注意事项后予以办理。嘱其出院后，注意休息，减少活动，多饮水，十五天后复查，依情况择期取出双“J”管，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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