【病案介绍】
主诉
女性,64岁
右侧腰部胀痛一周
现病史
患者自诉两年前，无明显诱因发作左腹部阵发性疼痛，疼痛为胀痛，不伴恶心、呕吐、无肩背部放射痛，休息后病情无明显好转。曾在当地草店医院治疗，诊为右侧肾囊肿囊肿，肾结石给予消炎止痛等药，（具体用药不详）疼痛稍好转。一周前左腹部阵发性胀痛加重，患者无寒颤、高热，尚无黄疸、呕血、黑便等症。为求进一步治疗，患者于今日来我科要求住院，经门诊检查后以“右肾部囊肿，右肾输尿管结石”收住于我科。
入院症见：患者神清，精神差，大便可，小便如上述，纳眠可，体力可。
既往史
既往无糖尿病、高血压、肾病、无肝炎、结核等病史。有冠心病、高血压史十几年余
查体
T：37℃，P：82次/分，R：21次/分，BP：146/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：全腹平软，未见胃肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未触及，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，Murphy征（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音可。右肾区叩击痛（+），左肾区无叩击痛。余（-）。
辅助检查
传染病全套:乙型肝炎表面抗体 159.660 mIU/mL ↑; 尿沉渣定量:BLD隐血 +1 ↑, RBC红细胞 150.00 个/ul ↑, WBC白细胞 +- ↑, WBC白细胞 40.00 个/ul ↑; 心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定 532.10 pg/ml ↑, 羟丁酸脱氢酶 207.0 U/L ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 139.30 % ↑; 血细胞分析(三分类):淋巴细胞计数 1.21 X10^9/L ↓, 血小板体积分布宽度 9.84 fL ↓, 血小板压积 0.16 % ↓。
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧输尿管末端结石伴右肾积水；2、右侧输尿管末端狭窄 3、右肾囊肿右肾囊肿 4、 冠心病 高血压病
鉴别诊断
病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
于连硬外麻醉下行右侧经皮肾穿刺及右肾内引流术 。术中见右肾积水，右侧输尿管下段尿路梗阻严重，给予斑马导丝引导留置双J管，右侧输尿管下段结石保留待输尿管扩张后自行排出或拔除双J管时取出结石，观察术野无出血，手术经过顺利出血少 安返病房，给予对症治疗观察病情变化。
诊断结果
1、右侧输尿管末端结石伴右肾积水；2、右侧输尿管末端狭窄 3、右肾囊肿右肾囊肿 4、 冠心病 高血压病
病例来源：爱爱医
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