【病案介绍】
主诉
右侧腰部胀痛不适半月余，加重三天。
现病史
患者自述缘于半个月前，无明显诱因起病，感右侧腰腹部胀痛不适，呈持续胀痛，无阵发性加重，不向其他部位放射，无恶心及呕吐，无畏寒、发热，无尿频及尿痛，无排尿困难及肉眼血尿等症状，病后在当地村卫生室行输液治疗（具体用药不详），症状稍减轻,三天前感疼痛转移至右下腹，且较前加重，在我院行泌尿系CT检查提示“右侧输尿管下段及膀胱壁内段结石并右肾积液、左肾下极多发性结石”。为求进一步治疗，我科以“右侧输尿管下端结石伴右肾积水、左肾多发性结石”收住入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便无明显异常，体力无明显下降。
既往史
有肾结石病史3年余，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史。无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：36.7℃，P：86次/分，R：29次/分，BP：130/90mmHg
T:36.7℃ ,P:86次/分,R:29次/分,BP:130/90/mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，右下腹偏内侧有深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，双肾区叩击痛存在，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。舌
专科检查：腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，右下腹偏内侧有深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，双肾区叩击痛存在，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
泌尿系CT平扫报告：右侧输尿管下段结石并右肾积水
【诊治过程】
初步诊断
右侧输尿管下段结石并右肾积水
鉴别诊断
急性阑尾炎：多有转移性腹痛病史，疼痛初为上腹部或脐周疼痛，逐渐转移并局限于右下腹，局部有较固定的压痛及反跳痛体征，实验室检查白细胞及中性粒细胞可明显增高，阑尾化脓局限后作B超可发现包块。
诊治经过
在联硬外麻醉下行右侧经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术。手术先留置8号导尿管于膀胱内，再经尿道置入输尿管镜，镜下找到右侧输尿管开口，在斑马导丝的引导下将输尿管镜向右侧输尿管推进，循镜探查见右侧输尿管下段距输尿管膀胱开口约3.0cm处有大小约0.6cm×0.5cm不规则结石2枚，结石滞留处输尿管壁有肉芽组织增生，肾及输尿管内积液较混浊，有脓絮漂浮。手术于输尿管镜下用钬激光将结石碎成0.2cm碎片，并用取物钳拖入膀胱，退出输尿管镜，放置双J管。拔除8号导尿管，更换16号气囊导尿管并留置。术中诊断: 右侧输尿管下段结石并右肾积水 ；术中诊断与术前诊断相符，术后行输液、抗炎、支持及对症治疗。注意观察生命体征变化，尿液色泽及尿量情况。
诊断结果
右侧输尿管下段结石并右肾积水
【分析总结】
患者一般情况尚可，自觉右侧腰腹部疼痛症状缓解，精神、睡眠及二便情况可，无畏寒及发热等症状。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常。腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。行导尿管拔除，自主排尿正常，尿液较清无肉眼血尿。现患者症状好转,要求出院回当地卫生院巩固抗炎治疗，告知出院后所须注意事项，办理出院手续。嘱患者出院后继续行抗炎治疗三天，注意饮食，多饮水，忌饮酒及辛辣食物，适当休息，避免剧烈运动及重体力劳动，二十日左右***复诊，并依情况拨出双“J”管，
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论