主诉

男，49岁，
左膝肿块伴活动困难16个月。

现病史

患者入院前于外院诊断为左膝囊肿。3个月前囊肿表面破溃后，肿块增大明显。

个人史

主诉：左膝肿痛，活动受限半年。现病史：半年前无明显诱因出现左膝剧烈疼痛，逐渐肿胀，休息后好转，活动后加重。体格检查：浮髌试验阳性，无关节皮肤发红，其余无异常。实验室检查无异常。患者于术后3.5年再次入院。

查体

左膝表面可触及125px×125px肿块，界清，质中，活动度可。

辅助检查

第1次入院影像表现见图1A~D。

初步诊断

影像诊断：良性骨肿瘤或肿瘤样病变合并炎性改变可能。

诊治经过

术中见髌骨骨质破坏严重，皮质变薄，呈鸡蛋壳样改变。病理诊断：骨巨细胞瘤（图1H）。免疫组化：CD68（++），结蛋白灶性（+），神经纤维细丝蛋白灶性（+），S-100（+），波形蛋白（+），Ki-67<10%，肌动蛋白（广谱）（+），肌动蛋白（平滑肌）（+），内皮细胞标记CD34（+）。第2次入院时影像表现见图1E~G。术中经原切口逐层分离进入，暴露左膝肿块、分离，完整切除瘤体及包膜。病理诊断：骨巨细胞瘤（图1I）；免疫组化：CD68（+），S-100（－），波形蛋白（+），肌动蛋白（广谱）（+），细胞角蛋白（－），肌动蛋白（平滑肌）（+），CD31（+），CD34（+），CD99（－），原癌基因（－），Ki-67约20%（+），上皮膜抗原（－），肌调节蛋白（－），P53（－），结蛋白（－）。

【讨论】骨巨细胞瘤是常见的原发性低度恶性肿瘤，其组织细胞学特性具有良性肿瘤的特点，但同时具有呈侵袭性生长、少数发生肺转移的恶性肿瘤生物学行为。本病由于骨皮质变薄，常发生病理性骨折，其病理性骨折发生率为11%~37%。病理性骨折是否为导致骨巨细胞瘤复发的相关因素尚存在争议。既往研究认为伴有病理性骨折的骨巨细胞瘤更容易复发，本例病灶存在骨皮质断裂，病理骨折可导致肿瘤周围正常组织或附近关节腔的肿瘤种植感染。骨巨细胞瘤好发于干骺愈合后的骨端，发生于髌骨及其他不规则骨少见，但其仍然具有部分长管状骨巨细胞瘤的特点。MRI能够显示肿瘤周围的软组织情况及周围毗邻关系，T1WI呈均匀低或中等信号，高信号区提示亚急性出血；T2WI信号不均匀，呈混杂信号；增强扫描可有不同程度的强化。骨巨细胞瘤可以发生恶变，表现为侵袭性生长，骨膜反应明显，软组织肿块较大。本病的影像学具有以下特点：①病灶轻度膨胀；②病变占据整个髌骨，未见偏心性生长；③CT示病灶内无骨嵴、分隔；④多处骨皮质有中断；⑤髌前软组织轻度肿胀，关节囊中等量积液。术后复发病灶的影像特点为：①复发病灶位于原髌骨下方区域；②MRI示病灶内存在少量分隔，考虑非骨性结构；③病灶边界清，未累及邻近骨质。骨巨细胞瘤术后局部复发危险因素是目前临床治疗关注的重点。首次手术方式、术中病灶处理的范围与复发的关系已得到证实，仅使用刮匙进行刮除而不使用高速磨钻和冲洗枪的刮除术为普通刮除术，采用普通刮除术治疗骨巨细胞瘤的复发率远高于扩大刮除术，可增加复发风险。另外，肿瘤部位与复发的关系也是研究热点。本例表现为髌骨骨皮质破坏、局部缺损，周围正常组织及股四头肌腱、髌韧带一定程度上受累及，与其他一般良性的骨巨细胞瘤存在明显差别，故推测是复发的主要因素。骨巨细胞瘤是较常见的骨肿瘤，通常不难诊断，但发生于髌骨并在邻近部位复发较少见。本例原发与复发病灶影像学表现部分相仿，但亦具有其特征性影像表现。加深对骨巨细胞瘤影像特征及术后复发影像学特点的认识，有助于提高诊断水平，并为临床治疗提供依据。来源：中国医学影像学杂志2018年第26卷第2期