【病案介绍】
主诉
男性，43岁，已婚，汉族，农民。
左手拇指破溃、渗出3年余。
现病史
患者自诉缘于入院前3年余,无明显外伤诱因出现左手拇指甲下渗出淡黄色液体,无高热,无恶心呕吐,患指肿胀、疼痛,活动无明显受限。未诊治。随后患指间断渗出,患者就诊于多家医疗机构,行换药、外用膏药、紫外线照射等治疗,病情未好转,患指皮肤破溃,出现脓性滲出。入院1年前,于当地医院局麻下行清创术,术后换药、外用药膏等治疗,拇指仍渗出脓血性液体,指间关节活动受限。患者无明显高热寒颤,无咳痰、咯血,无腹痛腹泻,手指无发凉。入院3天前患者及家属为求进一步诊治,而来我院,门诊行病理检查,提示可见大小不一、异型明显的细胞呈巢状分布,考虑恶性肿物,建议免疫组化。遂以“左手拇指脚物破溃”收入我科治疗。
既往史
既往5年前因左耳后肿物行切除术。否认“高血压、冠心病、脑卒中”病史,否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;否认外伤及输血史;否认药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.3℃，P：64次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清晰,查体合作,皮肤无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。心肺腹未见异常。专科情况:左手拇指背侧自指间关节以远皮肤软组织存在缺损,创面约3*3cm大小,创面结,不齐,可见脓血性渗出,周围皮肤可见结节样增生。指腹无压痛,无波动感,末梢红白反应无明显迟缓。拇指指间关节屈曲活动受限。余手指及手掌无明显红肿,无明显压痛。余肢体未见异常。
辅助检查
血常规、凝血、血沉、传染未见明显异常。左手X线:未见明显骨折征,局部软组织肿胀。胸部、上腹部CT:支气管炎、两肺轻度肺气肿;左肺上叶舌段钙化灶;肝胆胰脾未见明显异常。全身骨扫描未见明显异常。全身浅表淋巴结回报:颈部(较大2.5*0.8cm)、腹股沟(左侧2.3*0.4cm)、腋下淋巴结(右侧1.8*0.4cm)部分肿大。
【诊治过程】
初步诊断
左手拇指肿物伴破溃感染
鉴别诊断
1.骨巨细胞瘤:为侵袭性原发骨肿瘤,患肢疼痛为主,可累及内脏。患者手指以皮肤软组织破溃滲出为主,待进一步影像学及病理学检查鉴别。
2.化脓性腱鞘炎:患者未触及腱鞘压痛红肿,近端肌腱走行处无明显肿痛,可初步排除。
诊断结果
左手拇指黑色素瘤伴破溃感染
【其他】
【诊疗经过】
患者入院后行神经阻滞麻醉下行左手拇指截指术,术后规律换药,伤口干燥,无红肿渗出,未拆线。术后病理回报恶性黑色素瘤,可见神经侵犯,断端未见肿瘤细胞。患者术后恢复可,后转入我科行术后辅助化疗,患者及家属拒绝进一步治疗,要求出院。向患者家属交代病情,恶性黑色素瘤易复发转移,家属表示理解,后果自负。故今日出院。
【病例分析】
恶性黑素瘤属于恶性度很高的恶性肿瘤，预后欠佳，预期生存期短，五年生存率不高。如果有手术指征，首选手术切除，术后酌情进行辅助治疗。
全部评论