主诉

患者，男，35岁。
因左面部肿胀感7个月余，2016年10月8日于我科门诊就诊。

现病史

门诊医师查体见左侧鼻腔新生组织，触之易出血，行鼻窦冠状位CT检查示左上颌窦、筛窦软组织影（图1A），诊断为鼻腔鼻窦肿物（左），建议入院治疗。

既往史

追问病史，患者3个月前曾有数次痰中带血、涕中带血，无大量出血，未行治疗，痰中及涕中带血症状消失。后取鼻腔肿物给予行活检，操作过程中出血较多，给予棉片压迫后出血停止，病理回报鼻息肉。

辅助检查

入院行常规查体，并行鼻窦MRI检查示左侧上颌窦窦腔扩大，内可见片状混杂信号改变，T1WI上呈低高混杂信号，T2WI上呈低高混杂信号，窦壁呈膨胀性改变。左侧鼻腔内可见片状异常信号改变，T2WI上呈低高混杂信号。左侧额窦、筛窦内可见片状长T2异常信号改变（图1B）。

初步诊断

初步诊断上颌窦内翻性**状瘤部分恶变（左）？

诊治经过

于2016-10-24全身麻醉下行鼻内镜下左鼻腔左上颌窦肿物摘除，术中见肿物呈暗黄色，1∶1000肾上腺素加利多卡因20ml反复做鼻腔及肿物表面黏膜收缩，操作时出血少，行上颌窦中鼻道开窗，见肿物来源于上颌窦口内下侧，上颌窦黏膜光滑，术后病理：可见增生血管及纤维性间质伴胶原化提示为纤维血管瘤并纤维素性坏死（图1C）。术后2周复查见术腔少量痂皮，术后3个月复查鼻窦冠状位CT示鼻窦黏膜增厚，未见新生组织及骨质破坏（图1D）。患者未出现涕中带血及痰中带血症状。

【讨论】 血管瘤可分为纤维血管瘤与海绵窦血管瘤，前者多发生于儿童，且以鼻咽部多见，成人发病率较少。上颌窦纤维血管瘤临床极为少见，近年来鲜有报道，发病具体原理未知，一般认为是上颌窦内慢性炎症，外伤致使黏膜出血所致，其影像表现可有临近骨质的破坏，故而与恶性肿瘤不容易区分。 CT检查可能会出现如下表现：①由于出血和组织坏死造成的密度不均匀；②相邻骨质的变化和窦腔的扩大；③由于骨质破坏被误认为的恶性肿瘤；④血管内血栓形成，长时间后形成的静脉石；但是无论CT还是MRI检查没有特征性表现。大多数医师不建议术前行活检，因有出血可能性，但本例患者行术前活检出血量不大。其鉴别诊断包括内翻性**状瘤、上颌窦囊肿、神经纤维瘤及其他良、恶性肿瘤。其治疗方法既往曾有主张放疗及化疗，但近期更多主张鼻内镜手术治疗，手术入路包括Caldwell-Luc及中鼻道开窗，其并发症主要在于术中出血。 结合本例患者术前诊断、术中处理及文献复习，在上颌窦纤维血管瘤诊疗方面，我们认为对临床症状有鼻塞、涕中带血，查体发现鼻腔肿物，且影像学上表现为压迫性骨质吸收的患者，应该考虑本病的存在；术前可行活检，但需提前做好止血准备，可选择呋嘛液棉片压迫止血；术中应与麻醉医师沟通，给予控制性降压；术区应以稀释副肾素（1∶10000）棉片充分收敛鼻腔黏膜及肿物；术中可行快速病理检查；手术入路可选择中鼻道开窗、泪前隐窝入路、下鼻道开窗等手术入路，术中可选择30°、70°鼻内镜下观察肿物根源，并以单极电刀烧灼根基部；术中如有大量出血，可给予压迫止血。总之，上颌窦纤维血管瘤发病率低，但有大出血风险性，我们应该引起重视，以免产生重大事故。