主诉

患者女，27岁
以停经近8月余、活动后呼吸困难1个月、加重2 d为主诉入院。

既往史

患者无既往高血压病史，无妊高症。2009年局麻下行剖宫产分娩一男婴。

查体

血压130/86 mmHg，心律88次/min。

初步诊断

孕4，产1，妊娠33周”，单胎，头位，先兆子宫破裂，一次剖宫产术后，主动脉夹层动脉瘤，急性心功能不全，肺动脉高压，先天性脊柱侧弯。

诊治经过

拟全麻下行剖宫产术。患者入室后无法平卧，取头高脚低斜坡卧位，面罩吸氧。血压185/115 mmHg，心律115次/min、血氧饱和度（blood oxygen saturation，Sp02）98%。清醒局麻下行左侧桡动脉穿刺有创血压监测并测量动脉血气：pH 7.46，二氧化碳分压（partial pressure ofcarbon dioxide，PaCO2）28 mmHg，氧分压（partialpressure of oxygen，PaO2）113 mmHg。备各种抢救药物。 全麻诱导：静注异丙酚150 mg，顺式阿曲库铵5mg，人工面罩通气，待患者意识消失后手术开始，并置入3号喉罩。麻醉维持：吸入七氟醚0.7%。手术开始3 min后娩出一活女婴，婴儿Apgar评分>8分，同时将3号喉罩改为7号气管导管。胎儿娩出约20S后直接动脉压迅速下降，最低降至65/30 mmHg左右，SpO2可降至80%左右，呼气末二氧化碳分压（positive end-expiratory carbon dioxide，ETCO2）迅速降低。 立即给予去氧肾上腺素0.05 mg，并追加2次，共0.15 mg，未见好转。给予**20 mg，并测量血气：pH 7.38，PaCO2 35 mmHg，PaO2 68 mmHg，钾离子3.6 mmol/L。30 S后血压有所好转，血压维持在90/60 mmHg左右，SpO2 95%。行中心静脉穿刺置管，测得中心静脉压11 cmH2O，考虑患者右心功能尚可。 手术结束给予顺式阿曲库铵2 mg，**5μg，血压86/50 mmHg，再次给予**10 mg，使血压维持在103/65 mmHg，心律110 次./min。带管转送ICU。手术共计30 min，术中失血150 mL，子宫未破裂，给予胶体300 mL，晶体700 mL，尿量少。 送ICU途中给予吸氧，心电监护，备抢救药物，患者在途中曾有血压下降，最低至65/30 mmHg，心律升至130次/min左右，SpO2降至78%，立即给予**10 mg 2次（共20 mg），血压维持在100/60mmHg，心律110次/min，SpO2 94%。患者入ICU后给予镇静，同步间歇指令通气模式，呼气末正压4mmHg，未应用血管活性药物，血压维持在90/60mmHg左右，心律80次/min。 CT检查诊断为胸主动脉夹层（De Bakey I型），破口起源于升主动脉根部，延伸至胸主动脉全程。双侧胸腔积液，心包积液，脊柱侧弯畸形（胸腰段）。在ICU治疗5 d后生命体征平稳，带管转院行进一步治疗。术后随访，患者行主动脉夹层手术治疗近1个月后，母婴情况均较好。