主诉

男性患者，67岁
因“反复胸闷1月余，再发伴心悸、气促1天”于2016-8-29入院

现病史

患者1月前无明显诱因开始出现胸闷，无胸痛，无恶心、呕吐等症状，来我院急诊。当时查cTnI 5.667ng/ml，EKG：右室高电压，ST-T异常，右室面导联轻度ST-T抬高，当时考虑急性非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI），后行CAG检查明确为冠心病三支血管病变，2016-8-4尝试行PCI术，但未能开通血管，予双抗、调脂等治疗后胸闷好转而出院 2016-8-29日早上患者晨起运动时（扩胸运动）突发胸闷、气促，伴心悸，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，无胸痛，遂急诊来我院。急诊EKG提示室上速。予静推可达龙后转窦性心律。 急诊拟“冠心病”收入心内科。

既往史

否认高血压、糖尿病等病史。

查体

BP 126/68mmHg，神清，静息状态下呼吸平顺，双侧颈静脉稍怒张，肝颈征阴性，左下肺听诊呼吸音偏低，叩诊为浊音，双肺为闻及明显干湿性啰音，心界左扩，HR 76次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音存，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理征存在，病例征未引出。

辅助检查

由于查体左侧呼吸音低，叩诊浊音，不排除有胸腔积液可能，急查胸部超声，提示：左侧胸腔积液，中等量以上。同时急查胸片，提示左侧胸腔大量积液。

【处理】 2016-8-29当晚在B超定位下行左侧胸腔穿刺闭式引流术，当天共引流出淡黄色胸水700ml。患者诉胸闷较前显著减轻。8-29日胸水标本送检结果如下： 2016-8-30抽血化验结果：血常规、尿常规、凝血四项、血肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素、肌红蛋白、CK、CK-MB、电解质、血糖、血脂基本正常，肺肿瘤三项、肿瘤七项无异常。cTnI 0.036ng/ml（正常为0-0.03），白蛋白31g/L（40-55），总蛋白61g/L（65-85），LDH 189U/L（100-350），BNP 302.3 pg/ml（0-100） 毫无疑问，根据Light标准，两次胸水都为渗出液。临床上胸水如果是漏出液，常常是充血性心衰、肝硬化、肾病综合征等所致，如果没有其他合并症，一般没有必要做进一步检查，只需针对原发病治疗便可。 但如果示渗出液，则必须做一系列检查。胸水的病因为何呢？在这里笔者不得不插入一句：通观整本内科学教材，有两个章节写得非常具有逻辑，一个是急性肺栓塞的诊断，一个是胸腔积液的诊断。就好比胸腔积液，先是诊断有胸水，再判断胸水的性质（渗出液还是漏出液），最后再敲定胸水的病因。这与绝大部分章节所介绍的疾病诊断过程是不一样的。 胸水病因为何？肿瘤？结核？一般炎症？其他？尚未知晓，所以需要查。 第二天复查胸片如下。 2016-9-1进一步行胸部CT平扫+增强：双侧少量胸腔积液（左侧略多），左下肺局部肺不张，左肺炎症。双上肺少许纤维硬结钙化灶，双上胸膜局部增厚、粘连。
【诊断要点】 （1）恶性肿瘤？老年男性，”短期内”出现左侧大量胸水，应警惕有肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等恶性肿瘤可能。但患者近期无消瘦，无胸痛、咯血等不适，肿瘤标志物均正常，胸水非血性，胸水LDH<500U/L，依据不足！ （2）结核性胸膜炎？我国渗出液最常见原因是结核性胸膜炎，多见于青壮年，蛋白质多大于40g/L，ADA多>45U/L。患者无盗汗、潮热等结核中毒症状，且胸水相关指标未达到以上标准，TB-DNA定量为正常值。后来做了PPD试验为阴性，依据也不足！必要时可进一步行TB-SPOT检查。 （3）类肺炎性胸腔积液？所谓“类肺炎性胸腔积液”，是指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸腔积液，CT提示有左下肺肺不张，左肺炎，但患者无发热、咳嗽、咳痰等症状，血WBC/N正常，胸水中WBC无明显升高、葡萄糖及pH无明显降低，而且肺炎所致胸水大多为少量，罕见大量。依据也不足！ 其他？心衰所致胸水？患者有冠心病，且BNP高，应警惕，但患者无明显心衰临床表现，且心脏彩超正常不大可能，再说心衰所致胸水为漏出液，且常双侧对称，故能轻易排除心衰所致左侧大量胸腔积液可能。 结缔组织病？很可惜到目前为止尚未完善这方面检查。从临床表现来看不像，但临床讲究证据。 2016-9-5复查胸部B超，提示左侧胸腔积液（少-中量），予调整引流管位置，再次抽液送检（抽出800ml淡红色液体），淡红色液体，由于前一次胸水是淡黄色、后一次胸水是棕黄色（2016-9-6夜间抽出棕黄色液体150ml，未送检），所以这一次胸水的淡红色考虑为损伤血管所致，不考虑为恶性肿瘤性血性胸水。 2016-9-7再次行胸部B超检查，提示左肺很少量胸腔积液。遂予再次行胸部CT平扫+增强，以进一步了解肺部情况。CT提示：左侧胸腔积液，胸部CT未见到明显占位病变、淋巴结肿大的征象。 综上考虑，胸水不支持常见的疾病比如恶性肿瘤、结核病、肺炎等所致，原因不明，下一步该如何进行？ 1、反复多次胸水脱落细胞学检查？胸水中找到恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸水的关键，但资料显示阳性率仅为9%-44%，与原发肿瘤类型、部位及标本的收集有关，检查癌细胞至少需100ml胸水。 2、胸水肿瘤标志物检查？（当CEA>20μg/L，胸水与血清CEA之比>1时，诊断恶性胸水的特应性为92%，但敏感性低） 3、完善风湿免疫疾病相关化验（包括胸水、血清）。 4、胸膜活检？通常用于诊断恶性疾病和结核。胸膜活检对胸膜恶性疾病的诊断阳性率仅为45%。但目前是否需要进行这一步了呢？是否每一个不明原因胸水的病人，我们都要穷追不舍呢？什么时候该考虑放一放、缓一缓、等等看呢？ 5、支气管镜：胸部影像学检查有肺部异常时，约75%可明确诊断，否则阳性率低于10%。由于两次胸部CT没有发现明显病灶，所以没有确切指征行支气管镜检查。 6、开胸活检术，代价太大，暂不考虑。 有人说，要不要诊断性抗痨治疗？还有很多问题急需解决。于是进行了科室内部讨论，但未果。 此时上级医师总结说，患者1个月前因NSTEMI行冠脉造影术，但血管未能开通，考虑左侧胸腔积液可能与该手术相关，此为自限性疾病，仅需对症处理。目前化验结果、影像学结果均不能满意支持恶性肿瘤、结核病，不建议行诊断性抗痨治疗。综合观察，患者胸腔积液逐次减少，未有再重新生长迹象，可夹闭引流管观察，若胸水未再产生，则不支持结核性、恶性胸水可能。观察多久？计划是2个星期，患者目前病情稳定，不管是肺癌还是肺结核，2个星期一般不会耽误病情。 2个星期后返院复查B超，提示左肺基本没有胸水。 今日再返院复查，提示左肺无胸水。患者无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛等不适。俨然已经痊愈。 综合考虑，还是认为胸水可能与冠脉造影术后相关，因为两者有先后关系，虽证据不足，但也不能排除。但查阅《协和呼吸病学》、《呼吸病学》等大部头专著，均未言及该手术与胸水的相关性，在中文期刊也并未查阅到香港文献（可能是查阅方法不足），未检索英文文献库。