主诉

患者，男，78岁。

现病史

腰痛2个月入院。入院前2个月出现无诱因腰部疼痛，夜间明显，活动后加重。无发热、下肢放射痛等症状。当地医院对症治疗无好转。

既往史

患者有5年糖尿病史，口服降糖药治疗。

查体

下腰椎棘突压痛、叩击痛，腰椎前屈、后伸、侧屈活动受限。双下肢肌力、肌张力无异常，直腿抬高试验阴性，Babinski征阴性。

辅助检查

血常规WBC12.61×109/L，ESR16mm/h，CRP7.75mg/L，T-SPOT试验阴性，肿瘤系列无异常。影像学检查：腰椎正侧位X线片显示L1/2椎间盘破坏，腰椎CT三维重建显示L1/2椎体、椎间盘及周围软组织病变，腰椎MRI平扫+增强考虑L1/2椎体、椎间盘及周围软组织感染性病变（图1）。

诊治经过

麻醉方法：气管插管全麻，动脉插管监测动态血压，监测动态CO2分压。**：右侧卧位，采用头低、足低的Trendelenburg**。达芬奇机器人放置于患者头侧，中轴对准腹膜后间隙。手术操作：术前规划工作通道放置位置（图2A）。术野常规消毒铺巾后，首先取腋中线髂棘上约2横指处为A点，作为镜头臂通道，纵向切开皮肤约1.5CM，钝性分离肌层及腰背筋膜，手指钝性分离腹膜后间隙，置入自制气囊，注气1000ml。再取11肋下1横指、距离A点8CM作为机械臂通道（B点），放置8mm机器人专用Trocar。取腋后线距离A点8CM处为C点，同样作为机械臂通道。A点、C点间为D点，作为辅助孔，放置12mmTrocar。将另一12mmTrocar置入A点，缝合皮肤后，充入CO2气体，建立腹膜后气腔。将镜头臂与A点Trocar相连，两个机械臂分别与B点、C点Trocar相连，将镜头与镜头臂妥善固定后，再分别将马里兰钳、单极弯剪与两个机械臂固定，直视下将器械移入手术区（图2B）。向腹侧钝性推开腹膜，扩大腹膜后腔隙空间。辨认腰大肌，于腰大肌筋膜与腹膜之间用单极弯剪游离，显露输尿管、主动脉等椎体前缘重要结构。C型臂X线机引导腔镜钛夹定位病椎，单极弯剪于腰大肌前缘分离肌肉组织，向后牵开腰大肌暴露病椎。清除椎旁脓液，切开L1/2椎间盘纤维环，清除坏死髓核、骨组织，反复局部冲洗（图2C）。经辅助套管在病灶处放置引流管，退出机械臂。俯卧位，重新消毒铺巾，C型臂X线机引导下经皮椎弓根螺钉系统固定L1、L3椎体（图3）。术后处理术后病理检查结果为化脓性炎症，脓液、组织培养阴性。予广谱抗菌素治疗，引流管采用持续负压吸引，术后5d拔除引流管。患者术后1周出院，腰痛明显缓解。出院后建议佩戴胸腰支架、口服抗菌素治疗3个月。

【讨论】 腔镜技术是微创外科的一个重要分支，但腔镜技术在脊柱外科的应用进展缓慢。1991年Obenchain首先采用经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除术。McAfee在1998年报道了腹膜后腔镜下椎间盘切除，椎间融合器植入。1999年Olinger报道了腹膜后完全腔镜下腰椎骨折的治疗。一期完成后路行椎弓根螺钉固定，前路腔镜下从腹膜后入路植骨、接骨板固定。我院从2009年开始应用腔镜技术，经腹膜外入路手术治疗腰椎结核。采用一期前路清创植骨+前路/后路内固定的方法，取得良好疗效。达芬奇机器人以腔镜手术为基础，为手术操作者提供了三维视觉的高清影像，使术者能清晰辨认解剖结构，进行准确操作。由机械臂控制摄像系统，视野稳定，视角更灵活。机械臂及Endo-Wrist的自由度超越了人手活动的极限，可以连续完成精密动作而不易产生疲劳和失误。达芬奇机器人的应用使腔镜手术水平得到迅速提高。2013年，Lee等首先报道达芬奇机器人经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除+植骨内固定。腹膜外间隙空间较为狭小，不利于机器臂的展开，国内外开展达芬奇机器人腹膜外入路手术的报道较少。由于本病例为感染性疾病，采用经腹腔入路有引起腹膜炎的风险，更适宜采用腹膜外入路进行清创。我们在顺利完成手术后有以**会：①腹膜后间隙空间较小，放置B点机械臂Trocar时容易穿破腹膜。在自制气囊扩张腹膜后间隙时注气1000ml，取出气囊后用食指尽可能向前钝性推开腹膜，在示指引导下放置Trocar。②受机械臂的阻挡，辅助孔的位置与病灶距离较远，对镜下脊柱外科手术工具的要求高。③术中无法辨认病灶位置时，可临时放置钛夹，撤出机械臂，用C型臂X线机引导定位，减少软组织分离、损伤。根据文献检索，目前尚无达芬奇机器人腹膜外入路进行脊柱手术的报道。由于机器人手术费用高，学习曲线长，对于达芬奇机器人在脊柱外科应用的价值还需进一步研究和探讨。