主诉

患者，女性，71岁。
因“发热、咳嗽、咳痰1周”于2009年4月17日收入北京医院呼吸内科。

现病史

患者2008年10月体检时，头颅MRI检查偶然发现右颞叶内侧类圆形占位，增强呈明显环形强化，未行进一步诊治。近1周出现发热、咳嗽、咳痰，来北京医院就诊。患者半年来饮食、睡眠较差。无发热、盗汗病史。无头痛、头晕，无恶心、呕吐。体重减轻约5kg。

既往史

1990年发现结核性腹膜炎，使用异烟肼、利福平等药物治疗7个月，已治愈。有慢性乙型肝炎病史。无药物过敏史。

查体

T：37.5℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：117/60mmHg
眼结膜无充血，巩膜无黄染。心律齐，无杂音，双肺可闻及湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，精神差，言语流利，应答切题。脑神经未见异常。颈软，四肢均见自主活动，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射左侧略低于右侧，双侧病理征（−）。左半身痛觉减退。

辅助检查

2008年10月23日头颅MRI：右颞叶内侧2.0cm大小类圆形占位，T1稍低信号，T2边缘环形稍高，中心等信号，增强明显环形强化。入院诊断：肺炎；颅内占位性质待查。入院后辅助检查血常规：RBC4.72×1012/L，Hb142g/L，WBC14.84×109/L，N92.7%，L5.1%，PLT145×109/L。血沉25mm/h。血生化：Glu7.80mmol/L（3.9～6.1mmol/L），ALT54U/L（5～40U/L），AST、TBIL、DBIL、肌酐、尿素氮、尿酸、CK和LDH正常。凝血象：PT15.9秒，AT71.8%，INR1.32，FIB5.16g/L，APTT30.3秒，TT17.5秒。血梅毒抗体、HIV抗体和丙肝抗体均阴性。血TB-Ab（−）。CRP4.13mg/dl（＜0.8mg/dl）。尿常规：RBC偶见，KET（+），URO（±），其余正常。痰培养：绿色链球菌群（+++），凝固酶阴性葡萄球菌（+++）。胸片：肺纹理多，左肺野透亮度低，左侧膈肌及肋膈角消失。胸部CT：①双肺后部多发斑片影，考虑双肺感染；②右肺尖小斑片状影，双肺少许纤维条索灶等改变；③双侧胸腔少量积液。盆腔CT平扫未见异常。

初步诊断

脑结核瘤

诊治经过

给予祛痰、抗感染和对症支持治疗10天，患者精神好转，体温正常，血常规恢复正常，肺部感染基本消失。2009年4月29日复查头颅MRI：右颞叶占位性病变，大小约2.2cm×2.6cm，边界清楚，T1、T2和FLAIR显示病灶以等信号为主，增强扫描明显环形强化（图5-1）。病灶较2008年10月23日增大，呼吸内科特请神经内科蒋景文教授会诊。蒋景文教授首次会诊（2009年4月29日）患者体检时，头颅MRI发现右颞叶占位，周围不均匀环形强化，内壁不光滑，周围明显水肿。6～7个月后复查头颅MRI，病灶增大。诊断首先考虑原发颅内肿瘤，分化较好的胶质瘤可能性大。病程半年以上，仍为单发病灶，转移癌的可能性比较小。炎性病变不能完全除外，如炎性肉芽肿、结核瘤。患者有结核性腹膜炎病史，要考虑结核瘤的可能，结核瘤可在全身性结核数年后出现。脑脓肿多为壁薄的环形强化，患者MRI表现不太符合。建议检查血肿瘤标志物，申请PET/CT。入院后诊治进一步检查血CEA、AFP、CA125、CA199和SCC均在正常范围。PET/CT：右侧大脑内代谢活性增高结节；纵隔、肺门多发代谢活性增高淋巴结。蒋景文教授再次会诊（2009年5月5日）患者右侧颞叶病灶代谢活性高，定性诊断仍然困难，无论是肿瘤还是炎症，孤立的、有明显占位效应、厚壁的病灶都应手术切除，建议手术切除病灶，行病理学检查。进一步检查2009年5月11日全麻下行右颞叶开颅占位病变切除术。术中见病变质地较硬，边界清楚，有完整包膜，大小约2.2cm，周围脑组织水肿。完整切除病变。病理结果：大体所见：送检组织2.5cm×2.6cm×1.5cm，切面灰黄、灰白色，有坏死，质地中等（见文末彩图5-2）。镜下所见：明显的大片状干酪样坏死，周围有类上皮反应，并可见多核巨细胞。病理诊断：（右颞）肉芽肿性炎，有大量坏死，符合结核球。抗酸染色（+），可见阳性杆菌。PAS染色（−）（见文末彩图5-3）。手术后予以抗结核治疗，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星（可乐必妥）联合治疗9个月，患者恢复好，复查头颅MRI右颞叶病灶消失。