主诉

患者，男性，23岁
就诊讨论其克罗恩病术后处理问题。一个月前，该患者接受了回盲部切除术，没有出现末端回肠症状性狭窄病变的并发症。在手术前的一年，他频繁地将布洛芬用于头痛，出现已非血性持续腹泻为主症状后，被诊断为疑似克罗恩病。

初步诊断

C.硫唑嘌呤

诊治经过

这名患者，是一位非吸烟者，没有炎症性肠病（IBD）家族史。他在诊断时的指标结肠镜证实末端回肠的炎症，活检为中度严重活跃回肠炎。他的整个结肠外观和随机活检样本正常。传染性粪便研究为阴性。 患者被告知避免使用布洛芬，并接受**短疗程治疗，序贯非IBD维持治疗。相反，患者用洛哌丁胺治疗偶尔的复发性腹泻。 然而，经过一段时间患者开始出现轻微的腹部绞痛伴体重下降，再次行结肠镜检查发现回盲瓣重度狭窄，不能穿过。一个同时的小肠跟进研究证实末端回肠有一出12cm，慢性出现的狭窄伴上游肠腔扩张。在小肠跟进研究中，没有发现其他小肠病变。 医生决定停止集中的IBD药物治疗，立刻开始推定医学上可逆性纤维性狭窄疾病的恢复性肠道手术。 手术中，医生发现患者从回盲瓣开始多达20cm的密集的末端回肠狭窄，沿盲肠进行切除。创造了一个广泛伸展、两层、手缝的端对端吻合术。手术病理证实活动性克罗恩回肠炎伴粘膜溃疡、粘膜下纤维化和分散的上皮样肉芽肿。 最近一次手术后四周，患者报告称，比手术前感觉好多了，没有不适。医生对他进行检查，他的恢复很令人满意，如果必要的话，停止患者的所有IBD药物治疗。

【讨论】 克罗恩病很少能通过手术治愈，对大多数患者来说克罗恩病术后复发是不可避免的。 在前生物学的时代，自然史研究发现70%～90%的克罗恩病患者在手术一年内出现术后复发的内镜下证据，30%～60%在手术3-5年内出现症状[1-3]。因此，50%的克罗恩病患者需要在第一次手术5年内重复手术。 穿透或穿孔病患者或有克罗恩病多次手术的患者术后复发的风险高。吸烟也是术后复发的显著风险因素。第一次只因短的非炎症性狭窄接受手术的慢性克罗恩病患者（10年或以上）术后复发的风险低[4]。 这个病例中的患者处于术后复发的中等风险，因为他需要手术前的疾病时间短但有一个长的狭窄伴活动性炎症。患者应给予预防性治疗来降低术后复发的显著风险。 美沙拉嗪是一种预防术后复发安全但有效性最小的药物。一项Cochrane分析发现美沙拉嗪相比于安慰剂能降低临床上和严重内镜复发，但需要治疗的数目分别为12和8[5]。随后的系统回顾和meta分析总结出相比于安慰剂，美沙拉嗪是在预防术后复发上唯一适度有益的，仅应考虑用于免疫抑制治疗不能保证或禁忌时[6]。考虑到该患者术后复发的中等风险和美沙拉嗪术后获益有限，患者应给予替代药预防性治疗。 硫唑嘌呤（AZA）或6-巯基嘌呤（6-MP）将是这名患者一个不错的选择。AZA/6-MP被推荐作为中等风险患者的一线预防性治疗[4]。在前面提及的Cochrane分析中，AZA/6-MP被发现能显著降低临床上和严重内镜复发，相比于安慰剂，发现其优于美沙拉嗪[5]。相似的发现在一个同时进行的四项对照试验的meta分析中也报道过，试验中AZA/6-MP确定比安慰剂在预防手术后1年和2年临床复发及手术后1年内镜下复发更有效[7]。AZA/6-MP通常用于甲硝唑诱导疗法最初的3个月疗程里，证明能降低早期复发的严重程度[8]。联合甲硝唑和AZA也证明优于单独使用甲硝唑[9]。 抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗，如英夫利昔单抗，是预防术后复发最有效的治疗。推荐其作为术后复发高风险患者的一线预防性治疗，这些患者为试过AZA/6-MP但失败了或对AZA/6-MP不耐受[4,10]。多项小型随机对照试验和前瞻性开放性实验发现英夫利昔单抗和阿达木单抗在预防术后复发方面优于安慰剂、美沙拉嗪和硫唑嘌呤。一项最新的系统性回顾和网络meta分析比较了这些药物在预防术后复发的有效性，总结出抗-TNF治疗似乎是最有效的预防性治疗[11]。 术后自然史研究教导我们大多数——但不是所有——患者将出现疾病复发。因此，在所有手术后的克罗恩病患者中抗-TNF治疗将确实意味着过度治疗。这不是一项微不足道的担忧：抗-TNF治疗花费巨大，与中等风险的感染有关。生物治疗也有免疫原性的倾向，并产生抗药抗体，随后丧失反应，将患者置于潜在严重的过敏性反应，使他们的治疗选择更少。 因这个病例中的患者处于术后复发的中等风险但不是高风险，且在手术前没有尝试用AZA/6-MP治疗克罗恩病，推荐该患者在抗-TNF治疗前首先尝试AZA/6-MP治疗。 在患者随访中，术后6个月的早期结肠镜检查被推荐根据最新发表的POCER研究[12]。POCER研究发现相比于停止早期结肠镜检查和治疗修正的患者，接受早期结肠镜检查接着基于内镜下发现扩大治疗的患者在手术后18个月内镜下疾病复发显著减少。